Sumario de evidencia COVID-19: Aspectos a considerar en poblaciones específicas

A medida que se reanudan más procedimientos quirúrgicos electivos, se publican pautas que aconsejan cómo se pueden llevar a cabo dichos procedimientos minimizando el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2. Entre las consideraciones a tener en cuenta se incluyen la prevalencia local del SARS-CoV-2, el suministro de equipo de protección personal o el impacto potencial de retrasar la cirugía. Los pacientes deberían ser evaluados para SARS-CoV-2 antes de la cirugía electiva, y la cirugía debería posponerse ante cualquier paciente con infección confirmada o sospechada (1). El riesgo de contraer COVID-19 mientras está en el hospital, la posible escasez de cuidados intensivos o de recursos de ventilación y la importancia de las voluntades anticipadas deberían discutirse con el pacientes como parte del proceso de consentimiento (1).

En el documento técnico del Ministerio de Sanidad sobre recomendaciones para la programación de cirugía en condiciones de seguridad durante la pandemia COVID-19 (2), se plantea, entre otros aspectos que:

• El retraso de una cirugía puede condicionar el pronóstico de algunas enfermedades.
• Se ha comunicado un aumento de la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes quirúrgicos con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), ya sea conocida preoperatoriamente, no conocida o desarrollada en el postoperatorio.
• La cirugía y la anestesia general de pacientes con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) pueden ser procedimientos de alto riesgo de contaminación para el personal sanitario involucrado.
• Como recomendaciones para el despistaje de infección activa de pacientes previo al procedimiento quirúrgico programado describe:
• Se recomienda que cada centro sanitario implemente un procedimiento para el despistaje de infección activa por SARS-CoV-2 en el preoperatorio.
• Realizar una primera evaluación de la clínica y de los antecedentes epidemiológicos con aproximadamente 10 días de antelación para detectar síntomas o riesgo de COVID-19.
• Aconsejar un control riguroso de las medidas de distanciamiento físico y protección los 10 días previos a la cirugía para disminuir las posibilidades de infección.
• Realizar, cuando proceda, un despistaje de infección activa por SARS-CoV-2 mediante una PCR lo más cercana posible a la cirugía, dentro de las 72 horas previas.
  En centros sanitarios con experiencia y que aseguren la calidad de la toma de muestra, la r RT-PCR en saliva puede ser una opción valorable. Además, es muy recomendable en pacientes seleccionados por su mayor riesgo de eventos adversos de tipo mecánico (Enfermedad Rendu-Osler, epistaxis previas, obstrucción nasal severa o no tolerancia al frotis nasofaríngeo)
  Con la evidencia actual, no se puede recomendar el uso de prueba de antígeno en el despistaje de pacientes asintomáticos sin sospecha de infección previo a la cirugía electiva. No obstante, son una alternativa para el diagnóstico de pacientes con síntomas compatibles de menos de 5 días de evolución
• Realizar una segunda evaluación de la clínica y de los antecedentes epidemiológicos en las 72 horas previas a la cirugía para detectar síntomas o riesgo de COVID-19.
•  Adecuar el proceso de despistaje de infección activa por SARS-CoV-2 al nivel de alerta epidemiológica del área, riesgo del paciente y del procedimiento.
  A. Realizar el despistaje completo prequirúrgico, si la epidemiología es desfavorable, el escenario de alerta es II o superior o el paciente o la cirugía son de riesgo alto: a. Realizar el cuestionario clínico-epidemiológico, preferentemente de forma no presencial, con aproximadamente 10 días de antelación (periodo de cuarentena establecido) a la cirugía aconsejando mantener desde entonces las medidas de distanciamiento físico y protección para disminuir las posibilidades de contagio. b. Repetir el cuestionario de evaluación clínico-epidemiológica en las 72 horas antes de la cirugía. c. Realizar una RT-PCR en una muestra nasofaríngea para la detección de la infección activa asintomática-presintomática, lo más cercana posible a la cirugía (en las 72 horas antes de la cirugía).
  B. Si la epidemiología del área es favorable, en nivel de alerta 1, no hay riesgo alto del paciente, ni riesgo alto de la cirugía, se podría omitir la PCR y realizar solamente cribado clínico-epidemiológico a los 10 días y a las 72 horas antes de la intervención. Si, además, el riesgo de la cirugía es bajo, se podría omitir también el cribado en los 10 días previos a la intervención.
• Los pacientes ingresados en los que se les programe una cirugía electiva o necesiten reintervención seguirán el proceso de despistaje de manera similar, necesitando la repetición de despistaje de infección por SARS-CoV-2 en las 72 horas previas a la cirugía, independientemente de que la tuviera realizada con anterioridad.
• En pacientes con infección resuelta documentada en los últimos 3 meses, en ausencia de síntomas o datos de alarma en el cuestionario clínico epidemiológico, no será necesario realizar la RT-PCR.
• La indicación de cirugía no se ve afectada por la administración de la vacuna aunque no se recomienda su realización en las primeras 48 horas tras la administración de la dosis.
• Se recomienda mantener el cribado preoperatorio con RT-PCR nasofaríngea en los pacientes vacunados, como mínimo, mientras el nivel de alerta sea mayor de 1 o el riesgo de cirugía o paciente sean intermedio-altos.
• Se priorizarán los pacientes quirúrgicos en lista de espera valorando una escala que tenga en cuenta los factores: relacionados con la patología que motiva la indicación; relacionados con el procedimiento; y relacionados con el estado del paciente.
• Como regla general, se recomienda retrasar la cirugía 7 semanas desde el diagnóstico de COVID-19 aunque se deberá ponderar la relación riesgo beneficio en función de la prioridad quirúrgica.

Consideraciones para la cirugía urgente

El "American College of Surgeons" ha publicado una guía para la clasificación de la cirugía general urgente (3). Se prefiere el tratamiento no quirúrgico para pacientes con sospecha clínica alta o confirmada de infección por COVID-19, cuando sea factible y seguro para el paciente. Cuando se requiera cirugía en estos pacientes, se deberán tomar las precauciones adecuadas para proteger a los profesionales sanitarios. En general, los procedimientos quirúrgicos se deberían realizar si es probable que la demora prolongue la estancia en el hospital, aumente la probabilidad de hospitalización posterior o cause daño al paciente. En esta guía se proporcionan además consideraciones a adoptar ante algunas condiciones específicas.

De la actualización de las recomendaciones generales de atención quirúrgica urgente en el contexto de la pandemia de la COVID-19 de la Asociación española de cirujanos (4) destacamos que:

• Se recomienda encarecidamente el cribado del SARS-CoV-2 para todos los pacientes con enfermedad quirúrgica en el contexto epidemiológico actual, incluso en pacientes asintomáticos. Esta recomendación incluye a los pacientes quirúrgicos urgentes como principal población diana.
• Para la determinación del estado COVID-19 se recomiendan las pruebas disponibles, realizadas de forma independiente o simultánea al proceso de diagnóstico de la patología quirúrgica urgente. Idealmente, la disponibilidad de pruebas rápidas proporciona resultados en 10-15 minutos, lapso de tiempo que puede retrasarse en todos los casos, pero no están disponibles en todos los centros y se ha reportado su baja sensibilidad. Los resultados de la RT-PCR se demoran entre 6 y 8 horas, debiendo tomarse la decisión de esperar u operar sin ellas, en función de la naturaleza dependiente del tiempo (y por lo tanto la imposibilidad de demora) de la patología.
• En aquellos casos en los que la cirugía no se puede retrasar se debería realizar una TC de tórax incluso en pacientes sin síntomas de coinfección viral; esta indicación puede limitarse a pacientes con sospecha de COVID-19 en pacientes extremadamente urgentes.

Una auditoría de los procedimientos de laparotomía de emergencia realizados durante la pandemia de COVID-19 en el Reino Unido informó que los pacientes con COVID-19 tenían una estancia hospitalaria más prolongada y una mayor mortalidad a los 30 días en comparación con los pacientes sin COVID-19 (5).

Bibliografía

1. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
2. Documento técnico: recomendaciones para la programación de cirugía en condiciones de seguridad durante la pandemia COVID-19. Ministerio de Sanidad. Versión 10 de mayo 2021. (Ver documento)
3. American College of Surgeons. COVID-19 Guidelines for Triage of Emergency General Surgery Patients. Dec 2020 [internet publication]. (Ver documento)
4. General recommendations of urgent surgical care in the context of the COVID-19 pandemic (SARS COV-2) from the Spanish Association of Surgery (AEC). Updated 04-08-20. (Ver documento)
5. NELA Project Team. The impact of COVID-19 on emergency laparotomy – an interim report of the national emergency laparotomy audit, 23 March 2020 – 30 September 2020. London: Royal College of Anaesthetists, 2021. (Ver documento)

Sobre el manejo del paciente con enfermedad reumática durante la pandemia (1-3) se concluye que:

• Se desconoce si la presencia de una enfermedad reumática por si sola está asociada con un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 o un resultado adverso de la infección. Sin embargo, los pacientes con diversas enfermedades reumáticas tienen una mayor prevalencia de varias comorbilidades, como edad avanzada, enfermedad pulmonar y renal crónica, enfermedad cardíaca, hipertensión, obesidad y diabetes, que a su vez son factores de riesgo de enfermedad grave por COVID-19.
• Se desconoce si algún tratamiento reumatológico específico está asociado con un mayor riesgo de COVID-19 o de complicaciones (aunque las terapias para enfermedades reumáticas se han asociado con un mayor riesgo de otras infecciones).
• Las características clínicas de la COVID-19 entre pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas son variables y, en principio, no diferentes de las de los pacientes sin estas enfermedades subyacentes. Sin embargo, ciertas enfermedades reumáticas pueden tener características clínicas que pueden imitar o ser imitadas por la COVID-19, como malestar, mialgias y fatiga. Además, los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor pueden desarrollar síntomas atípicos de la enfermedad (por ejemplo, los pacientes en tratamiento con corticoides orales pueden no manifestar fiebre) (2). En consecuencia, en pacientes con una enfermedad reumática, el clínico puede necesitar distinguir un brote de la enfermedad de la posible infección por COVID-19, y se debe mantener un alto nivel de sospecha en un contexto de elevada prevalencia de COVID-19.
• En pacientes con enfermedad reumática estable que son asintomáticos pero estuvieron expuestos recientemente al SARS-CoV-2:
• La sulfasalazina (SSZ) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se pueden continuar.
• La hidroxicloroquina (HCQ) / cloroquina (CQ), la ciclofosfamida (CYC), micofenolato mofetilo (MMF), azatioprina (AZA), tacrolimus, agentes del factor de necrosis antitumoral (TNF), abatacept, los inhibidores de la quinasa Janus (JAK) (por ejemplo, tofacitinib) y los inhibidores del receptor de interleucina 6 (IL-6) deberían suspenderse temporalmente, a la espera de un resultado negativo de la prueba para COVID-19 o después de dos semanas de observación sin síntomas. Sin embargo, la continuación de un medicamento en particular puede estar justificada en pacientes seleccionados, particularmente aquellos para quienes un mayor riesgo de brote de enfermedad. Además, en pacientes seleccionados, puede ser apropiado continuar con los inhibidores del receptor de IL-6.
• Existe incertidumbre con respecto a detener temporalmente metotrexato (MTX) o leflunomida (LEF) en esta situación.
• En pacientes con COVID-19 documentado o con sospecha de la enfermedad:
• Independientemente de la gravedad de la COVID-19, la HCQ / CQ, SSZ, MTX, LEF, inmunosupresores (como MMF, AZA), agentes biológicos (por ejemplo TNF e inhibidores del receptor de IL-6) e inhibidores de JAK deberían suspenderse durante el periodo activo de la enfermedad.
• Para los pacientes con afectación respiratoria, cardíaca o renal severa, los AINE deberían suspenderse, al igual que en pacientes sin COVID-19.
• Los glucocorticoides deberían usarse en la dosis más baja posible para controlar la enfermedad reumática, independientemente del estado de exposición o infección. Los pacientes en tratamiento con dosis moderadas a altas de glucocorticoides no deberían suspenderlos abruptamente, independientemente del estado de exposición o infección (para evitar las complicaciones de la insuficiencia suprarrenal asociadas con la interrupción abrupta).
• El momento para reanudar la terapia con medicamentos antirreumáticos depende en gran medida de la gravedad y las características de la infección en un paciente determinado y del tiempo transcurrido desde la exposición a la infección o el inicio de los síntomas. En pacientes asintomáticos con pruebas positivas para el virus, generalmente se reanuda la terapia de 10 a 17 días después de la prueba positiva; para los pacientes con enfermedad sintomática pero sin complicaciones, esperamos hasta 7 a 14 días después de la resolución de los síntomas; y para los pacientes con enfermedades más graves, se requiere un enfoque individualizado.
• El manejo de pacientes con enfermedad reumática activa, estable o recientemente diagnosticada que no se sabe que tengan infección o exposición al SARS-CoV-2 generalmente no difiere de los enfoques de tratamiento habituales en ausencia de COVID-19.
• Para la mayoría de las personas elegibles con enfermedades reumáticas sistémicas que reciben terapia inmunomoduladora, se sugiere la vacuna frente a la COVID-19. Aunque la inmunogenicidad y la eficacia de estas vacunas son inciertas en esta población, el potencial de beneficio durante la pandemia de COVID-19 probablemente supere las incertidumbres.
• No hay evidencia disponible que identifique factores de riesgo de resultados desfavorables con la infección por COVID-19 específicos para pacientes con enfermedad reumática, ni evidencia de resultados adversos de enfermedad reumática después de la infección que no sea el riesgo a corto plazo de una mayor actividad de la enfermedad debido a la interrupción temporal del fármaco.

Un metanálisis publicado en mayo de 2021 incluyó 26 estudios observacionales, con un total de aproximadamente 2.000 pacientes con enfermedades reumáticas (ER) infectados con COVID-19. Se observó que los pacientes con ER tenían más riesgo de infección por SARS-CoV-2 que la población general, pero no que los pacientes con ER tuvieran un mayor riesgo de hospitalización o resultados clínicos más graves relacionados con la COVID-19. La presencia de comorbilidades, hipertensión, enfermedades pulmonares se asoció significativamente con un mayor riesgo de hospitalización relacionada con la COVID-19 en pacientes reumáticos y los fármacos antiTNF se asociaron con un menor riesgo de hospitalización. La edad avanzada se asoció con un peor pronóstico clínico.

En cuanto a la efectividad de las vacunas en estos pacientes, el sumario de evidencia de Uptodate (1) resume que la respuesta inmune a las vacunas contra el SARS-CoV-2 en pacientes que reciben terapias inmunomoduladoras (incluidos varios medicamentos utilizados para tratar enfermedades reumáticas sistémicas) puede ser débil en comparación con la población general. Sugieren que en algunos pacientes puede ser necesario modificar la pauta terapeútica, proponiendo seguir las recomendaciones del del "American College of Rheumatology" (ACR) (5). Se matiza que, no obstante, los ajustes de los regímenes de medicación deberían ser individualizados, prestando especial atención a la gravedad de la actividad de la enfermedad, ya que algunos pacientes con enfermedad grave o mal controlada pueden no tolerar una interrupción temporal de la medicación.

Como se ha comentado, el manejo de los fármacos inmunomoduladores respecto al momento de la vacunación frente a la COVID-19 (considerando la intención de optimizar la respuesta a la vacuna) se describe en una guía de práctica clínica del "American College of Rheumatology" (ACR) (5) actualizada en junio de 2021.

Enfermedades reumáticas pediátricas

El ACR publicó una guía para el tratamiento de la enfermedad reumática pediátrica (ERP) durante la pandemia (6). Actualmente, la evidencia no sugiere que los niños con ERP y los niños que reciben terapias inmunomoduladoras para las ERP tengan un mayor riesgo de infección grave por COVID-19, y se recomiendan medidas preventivas generales. La guía del ACR proporciona recomendaciones para el tratamiento continuo de los pacientes durante la pandemia, incluyendo a aquellos que han estado expuestos al SARS-CoV-2 y aquellos con infección probable o confirmada.

Más información

Respuestas a preguntas frecuentes sobre COVID-19 y Reumatología de la "British Society for Rheumatology" en https://www.rheumatology.org.uk/practice-quality/covid-19-guidance

Principios para la vacunación frente a COVID-19 en Reumatología y enfermedad musculoesquelética (version 7, 9 June 2021) en http://arma.uk.net/covid-19-vaccination-and-msk/

Bibliografía

1. Mikuls TR, Johnson SR, Gravallese EM, Saag KG. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Care of adult patients with systemic rheumatic disease. This topic last updated: Jul 02, 2021. St Clair EW, Goldenber DL, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
2. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bermas BL, Chatham W, Cohen S, Costenbader K, Gravallese EM, Kalil AC, Weinblatt ME, Winthrop K, Mudano AS, Turner A, Saag KG. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID-19 Pandemic: Version 3. Arthritis Rheumatol. 2021 Feb;73(2):e1-e12. (Ver documento)
3. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
4. Wang Q, Liu J, Shao R, Han X, Su C, Lu W. Risk and clinical outcomes of COVID-19 in patients with rheumatic diseases compared with the general population: a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2021 May;41(5):851-861. (Ver documento)
5. American College of Rheumatology COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Summary for Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases (Version 3) (Consultada el 13 julio de 2021). (V er documento)
6. Wahezi DM, Lo MS, Rubinstein TB, Ringold S, Ardoin SP, Downes KJ, Jones KB, Laxer RM, Pellet Madan R, Mudano AS, Turner AS, Karp DR, Mehta JJ. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Pediatric Rheumatic Disease During the COVID-19 Pandemic: Version 2. Arthritis Rheumatol. 2021 Jun 10. (Ver documento)

Los datos disponibles son limitados, pero sugieren que, en general, los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) para la esclerosis múltiple (EM) no aumentan el riesgo de infección por SARS-CoV-2 ni afectan la gravedad de la COVID-19 en pacientes que desarrollan enfermedad sintomática (1).

Sin embargo, persisten las dudas sobre los TME que causan depleción de linfocitos o células B (por ejemplo, alemtuzumab, ocrelizumab, rituximab, o cladribina) pues este efecto teóricamente podría aumentar el riesgo de desarrollar COVID-19 grave. En el caso de considerar el uso de estos TME se recomienda un enfoque individualizado valorando la actividad de la enfermedad de EM, el recuento de linfocitos y la presencia de condiciones comórbidas, además de la propia EM, que pueden aumentar el riesgo asociado con COVID-19. Dependiendo del grado de actividad inflamatoria, puede ser razonable retrasar la dosificación o el inicio de estos TME durante 6 a 12 meses en pacientes con alto riesgo de COVID-19 grave (aunque no hay evidencia de alta calidad para guiar estas decisiones).

La Asociación de Neurólogos Británicos (ABN, por sus siglas en inglés) (2) ha elaborado una guía sobre el uso de TME en pacientes con EM durante la pandemia. La ABN advierte que el efecto de estas terapias sobre el riesgo de COVID-19 sigue siendo incierto y que se deberían ofrecer a los pacientes, siempre que los beneficios del tratamiento superen los riesgos. La tasa local de infección por COVID-19, la salud general del paciente y su exposición al virus influyen en esta decisión de riesgo / beneficio. Indica que los pacientes deberían ser informados si el uso de su tratamiento implica la necesidad de adoptar medidas de protección adicionales; por ejemplo, el autoaislamiento durante dos semanas puede ser apropiado después del uso de corticosteroides en dosis altas para una recaída de la EM. Y también proporciona información sobre el nivel de riesgo específico de las TME. Por ejemplo comenta que el interferón beta 1a, el interferón beta 1b, el glatiramero, la teriflunomida y el dimetil fumarato se pueden usar incluso en un contexto con tasas de infección por SARS-CoV-2 muy altas, porque estos medicamentos no parecen aumentar significativamente el riesgo de infección o enfermedad grave por COVID 19; o que, entre las terapias de alta eficacia, la limitada evidencia disponible sugiere que el natalizumab tiene el riesgo más bajo de enfermedad COVID-19 grave

La " National Multiple Sclerosis Society" de EE. UU. (3) también recomienda que las decisiones sobre el uso de TME sean individualizadas y que se consideren los factores de la enfermedad, los riesgos y beneficios de las terapias y los riesgos asociados con COVID-19. Esta Sociedad recomienda que las personas que actualmente toman TME continúen con su tratamiento y, en caso de desarrollar síntomas de COVID-19 o se confirme la infección, se revise el tratamiento por un equipo especializado.

Un estudio de cohorte con 347 pacientes con EM (4) encontró que los factores de riesgo para las formas graves de COVID-19 eran la edad avanzada, la puntuación en la "Expanded Disability Severity Scale" (EDSS) y la obesidad. El estudio no encontró asociación entre el uso de terapias modificadoras de la enfermedad y la gravedad de la COVID-19. Este estudio respalda el consejo general de los expertos de que la mayoría de los pacientes que ya reciben TME deberían continuar el tratamiento durante la pandemia y que la mayoría de los pacientes recién diagnosticados con EM deberían comenzar con estos tratamientos según corresponda.

Sin embargo, en otro estudio más reciente (5) el uso de rituximab se asoció con un mayor riesgo de hospitalización (en comparación con el riesgo de pacientes que no tomaba TME).

Similares hallazgos a los expuestos ofrecen 2 revisiones sistemáticas publicadas en mayo de 2021 (6,7):

• La gravedad y la mortalidad por COVID-19 en pacientes con EM no parece ser significativamente mayor que la de la población general.
• El uso de DMT parece ser generalmente seguro sin un aumento significativo del riesgo de resultados negativos de COVID-19; sin embargo, parece que las terapias que reducen las células B (rituximab y ocrelizumab) empeoran levemente la infección por COVID-19.
• La mayoría de los pacientes con EM que murieron por complicaciones de COVID-19 parecían haber tenido múltiples comorbilidades subyacentes y puntuaciones más altas en la EDSS. Diferentes estudios mostraron que otras variables como la edad, la EDSS, la comorbilidad cardíaca y la obesidad eran factores de riesgo independientes de COVID-19 grave y muerte.

Destacar además que algunos medicamentos inmunosupresores tienen el potencial de reducir la respuesta a las vacunas COVID-19 y se puede valorar modificar el momento de la vacunación en algunos pacientes; sin embargo, se deberían discutir con el paciente los beneficios y riesgos de demorar la vacunación y tomar una decisión compartida (8).

Bibliografía

1. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
2. Association of British Neurologists. ABN guidance on the use of disease-modifying therapies in multiple sclerosis in response to the COVID-19 pandemic. Nov 2020. Date of review: 01 March 2021. (Ver documento)
3. MS Treatment Guidelines During Coronavirus. National Multiple Sclerosis Society, 2020. (Ver documento)
4. Louapre C, Collongues N, Stankoff B, Giannesini C, Papeix C, Bensa C, et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2020 Sep 1;77(9):1079-1088. (Ver documento)
5. Salter A, Fox RJ, Newsome SD, Halper J, Li DKB, Kanellis P, Costello K, Bebo B, Rammohan K, Cutter GR, Cross AH. Outcomes and Risk Factors Associated With SARS-CoV-2 Infection in a North American Registry of Patients With Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2021 Jun 1;78(6):699-708. (Ver documento)
6. Barzegar M, Mirmosayyeb O, Gajarzadeh M, Afshari-Safavi A, Nehzat N, Vaheb S, Shaygannejad V, Maghzi AH. COVID-19 Among Patients With Multiple Sclerosis: A Systematic Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 May 20;8(4):e1001. (Ver documento)
7. Sharifian-Dorche M, Sahraian MA, Fadda G, Osherov M, Sharifian-Dorche A, Karaminia M, Saveriano AW, La Piana R, Antel JP, Giacomini PS. COVID-19 and disease-modifying therapies in patients with demyelinating diseases of the central nervous system: A systematic review. Mult Scler Relat Disord. 2021 May;50:102800. (Ver documento)
8. Arthritis and Musculoskeletal alliance. Principles for COVID-19 Vaccination in Musculoskeletal and Rheumatology for Clinicians. (Version 7, 9 June 2021) (Ver documento)

En el momento actual, los datos sobre si la inmunodepresión (en general) es un factor de riesgo para presentar COVID-19 más grave continúan siendo contradictorios y no concluyentes (1):

• El documento de información científico-técnica del Ministerio de Sanidad (2) comenta que "En cuanto a la hipertensión arterial, las enfermedades hepáticas, la enfermedad renal crónica y la inmunodepresión no parece haber asociación importante con COVID-19, según los datos disponibles, si bien en otras series, estas condiciones han sido reconocidas como factores importantes asociados a la mala evolución de la enfermedad".
• Los "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) (3) incluyen entre los adultos de cualquier edad que tienen un mayor riesgo de contraer una enfermedad grave por el virus que causa COVID-19 (definida como infección que resulta en hospitalización, ingreso en la UCI, intubación o ventilación mecánica, o muerte) a los pacientes con VIH y a los que usan de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores (indicando que ambas comorbilidades están respaldadas principalmente por estudios observacionales); entre las comorbilidades que están respaldadas por evidencia mixta (con resultados contradictorios) incluye las inmunodeficiencias.

Una guía rápida de NICE sobre el manejo general de niños y jóvenes inmunocomprometidos (4) (incluidos aquellos con inmunodeficiencias primarias, aquellos con inmunodeficiencias secundarias o adquiridas por una afección o tratamiento, y aquellos con enfermedad crónica asociado con disfunción inmune) informa que:

• La COVID-19 generalmente causa una enfermedad leve y autolimitada en niños y jóvenes, incluso en aquellos que están inmunocomprometidos.
• Al decidir comenzar un tratamiento que afecta el sistema inmunitario, los riesgos y beneficios deberían discutirse con el paciente y sus cuidadores, considerando si es seguro retrasarlo, si se puede realizar la monitorización y las revisiones requeridas, y si hay opciones que puedan hacer menos probable la asistencia al hospital. Se recomienda la espera vigilante si se considera seguro retrasar el tratamiento.
• Los pacientes que ya toman tratamientos que afectan la respuesta inmune deberían continuar tomándolos de la manera habitual, para minimizar el riesgo de rechazo del injerto, una recaída o un brote, y deberían continuar siendo monitorizados y revisados.
• Se recomienda a los pacientes y a sus padres y cuidadores que se pongan en contacto con su equipo de especialistas de inmediato si creen que el paciente puede tener síntomas de COVID-19 o cualquier otra inquietud médica, para asegurarse de que los síntomas, afecciones subyacentes y medicamentos inmunosupresores se evalúen adecuadamente.
• La infección por COVID-19 puede ser difícil de diagnosticar, ya que los síntomas se superponen con los de otras condiciones premórbidas. Además; los pacientes que toman medicamentos que afectan la respuesta inmune pueden tener presentaciones atípicas de COVID-19: por ejemplo, si toman prednisolona pueden no desarrollar fiebre.

Más información

• Banco de Preguntas Preevid. Riesgo de infección por SARS-CoV-2 o de mayor gravedad en caso de COVID-19 en pacientes con asplenia funcional o anatómica. Murciasalud, 2020. (Ver documento)
• La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, en colaboración con otras SSCC española publica una guía con recomendaciones para el manejo clínico de receptores de trasplante de órgano sólido con COVID-19: Recomendaciones GESITRA-IC-SEIMC-REIPI para el manejo clínico de receptores de trasplante de órgano sólido con COVID-19. Actualizado: 21/12/2020. (Ver documento)

Bibliografía

1. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
2. Información científico-técnica: Información clínica COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 28 de mayo 2021. (Ver documento)
3. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May 13, 2021. (Ver documento)
4. COVID-19 rapid guideline: children and young people who are immunocompromised. NICE guideline [NG174]. Published date: 01 May 2020. Last updated: 14 August 2020. (Ver documento)

Las personas con enfermedades cardiovasculares constituyen un grupo de mayor riesgo para sufrir complicaciones graves y muerte por COVID-19 (1,2) (fundamentalmente en población de menor edad (2)).

Sobre los efectos de la COVID-19 a nivel cardiovascular, el SARS-CoV-2 produce daño cardiaco agudo e insuficiencia cardiaca; los estudios observacionales sugieren que el daño miocárdico es una complicación frecuente entre los pacientes más graves. Además, en base a lo observado en casos recuperados de la infección por SARS-CoV, el SARS-CoV-2 también podría provocar alteraciones crónicas del sistema cardiovascular (1,2).

Una revisión Cochrane publicada en marzo de 2021 (3) incluyó 220 estudios y encuentra que la hipertensión, con una prevalencia media ponderada (PMP) del 36,1%, la diabetes,

con una PMP del 22,1%, y la cardiopatía isquémica (PMP de 10%) eran muy frecuentes en las personas hospitalizadas con COVID-19 y se asociaban con un aumento en el riesgo de muerte. En las personas que ingresan en el hospital, los biomarcadores de sobrecarga o lesión cardíaca solían ser anormales y la incidencia de complicaciones cardiovasculares era considerable, en particular las arritmias, sobre todo la fibrilación auricular, con incidencia media ponderada de 9,3%, la insuficiencia cardíaca con el 6,8% y las complicaciones tromboembólicas con el 7,4%. Los infartos (1,7%) y los ictus (1,2%) fueron informados con menor frecuencia.

En cuanto a la HTA, un informe científico de la OMS (4) concluye que casi toda la evidencia disponible sugiere que la hipertensión aumenta el riesgo de COVID-19 grave, definido como ingreso a cuidados intensivos, gravedad clínicamente definida o una combinación de estos; o mortalidad. Añade que, sin embargo, a veces no está claro si este perfil pronóstico es independiente de otros factores de riesgo. Indica también que no se identificaron revisiones sistemáticas o metanálisis que estudiaran si las personas con hipertensión, en comparación con las personas por lo demás sanas, tenían un mayor riesgo de ser infectadas por el SARS CoV-2.

La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado una guía sobre el diagnóstico y manejo de enfermedades cardiovasculares durante la pandemia de COVID-19 (5). Además un documento de consenso (de Australia y Nueva Zelanda) revisa y resume los datos disponibles sobre la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y las manifestaciones cardiovasculares agudas de la COVID-19 (6).

En cuanto a la discusión sobre si los pacientes en tratamiento con medicamentos inhibidores de la ECA (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) deben continuar o no con el tratamiento, actualmente no hay evidencia de que su uso deba interrumpirse en estos pacientes. Ya desde el inicio de la pandemia diferentes organizaciones internacionales publicaron declaraciones en las que destacaban la falta de evidencia sobre la asociación entre el tratamiento con estos fármacos y un mayor riesgo de infección o complicación de la enfermedad y recomendaban que los pacientes siguiesen tomando el tratamiento según lo prescrito. Los ensayos controlados aleatorios de pacientes ingresados (7,8) en el hospital con COVID-19 encontraron que la continuación de los IECA no tuvo ningún efecto general sobre la supervivencia, la progresión de COVID-19, la necesidad de cuidados intensivos, la necesidad de ventilación mecánica invasiva, el shock, los eventos cardiovasculares, o duración de la hospitalización en comparación con la interrupción de dichos fármacos. También estudios de cohortes de amplio tamaño muestral han informado que el uso de IECA o ARA-II no altera el riesgo de ingreso en cuidados intensivos o de mortalidad (9,10).

En junio de 2021 se ha publicado una revisión sistemática viva (11) con la cual se pretenden evaluar la asociación entre la exposición a fármacos cardiovasculares y los resultados clínicos de COVID-19. Los fármacos más notificados fueron los IECA o ARA-II. Tras los análisis ajustados la revisión concluye que los fármacos cardiovasculares no se asocian con resultados deficientes de COVID-19 y que los pacientes deben continuar tomando estos medicamentos según lo prescrito.

No obstante a lo expuesto arriba, en un ensayo clínico aleatorizado (12), en pacientes con infección sintomática por SARS-CoV-2 de aparición reciente (mediana de edad de 75 años), la interrupción de la inhibición crónica del sistema renina-angiotensina no afectó significativamente la gravedad máxima de la enfermedad a los 30 días, pero se registraron tasas más bajas de disfunción orgánica (sugiriendo una mejor y más rápida recuperación de los pacientes ancianos de alto riesgo con COVID-19).

Información adicional:

• Banco de Preguntas Preevid. Ante el riesgo de infección por COVID-19, en un paciente hipertenso en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, ¿hay que suspender dicho tratamiento? Murciasalud, 2020. (Ver documento)
• Página web  de la Sociedad Española de Cardiología que dispone de documentación sobre el abordaje del paciente con enfermedad cardiovascular en el contexto de la pandemia por COVID-19.
• Una revisión narrativa que analiza el efecto arritmogénico asociado a COVID-19 (secundario a problemas relacionados, como la fiebre, el estrés, las alteraciones electrolíticas o el uso de ciertos medicamentos, y posiblemente a la propia infección por SARS-CoV-2). Plantea que los pacientes con arritmias cardiacas hereditarias (como síndrome de QT largo, el síndrome de Brugada, el síndrome de QT corto y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica) pueden tener un mayor riesgo pro-arrítmico en el contexto de la infección por COVID-19 y sugiere una serie de consideraciones terapéuticas y recomendaciones para su monitorización: Wu CI, Postema PG, Arbelo E, Behr ER, Bezzina CR, Napolitano C, Robyns T, Probst V, Schulze-Bahr E, Remme CA, Wilde AAM. SARS-CoV-2, COVID-19, and inherited arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2020 Sep;17(9):1456-1462. (Ver documento)
• Uptodate dispone, en el momento actual, de varios sumarios de evidencia que abordan diferentes aspectos de la relación de la COVID-19 con la patología cardiovascular :

• Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evaluation and management of cardiac disease in adults (Ver sumario)
• Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cardiac manifestations in adults (Ver sumario)
• Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial infarction and other coronary artery disease issues. (Ver sumario)
• Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension. (Ver sumario)

Bibliografía

1. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
2. Svensson P, Hofmann R, Häbel H, Jernberg T, Nordberg P. Association between cardiometabolic disease and severe COVID-19: a nationwide case-control study of patients requiring invasive mechanical ventilation. BMJ Open. 2021 Feb 17;11(2):e044486. (Ver documento)
3. Pellicori P, Doolub G, Wong CM, Lee KS, Mangion K, Ahmad M, Berry C, Squire I, Lambiase PD, Lyon A, McConnachie A, Taylor RS, Cleland JGF. COVID-19 and its cardiovascular effects: a systematic review of prevalence studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD013879. DOI: 10.1002/14651858.CD013879. Accessed 24 March 2021. (Ver documento)
4. COVID-19: Scientific briefs. Hypertension and COVID-19, 17 June 2021. (Ver documento)
5. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. Last updated on 10 June 2020. (Consultado el 26 de enero 2021) (Ver documento)
6. Zaman S, MacIsaac AI, Jennings GL, Schlaich MP, Inglis SC, Arnold R, Kumar S, Thomas L, Wahi S, Lo S, Naismith C, Duffy SJ, Nicholls SJ, Newcomb A, Almeida AA, Wong S, Lund M, Chew DP, Kritharides L, Chow CK, Bhindi R. Cardiovascular disease and COVID-19: Australian and New Zealand consensus statement. Med J Aust. 2020 Aug;213(4):182-187. (Ver documento)
7. Cohen JB, Hanff TC, William P, Sweitzer N, Rosado-Santander NR, Medina C, et al. Continuation versus discontinuation of renin-angiotensin system inhibitors in patients admitted to hospital with COVID-19: a prospective, randomised, open-label trial. Lancet Respir Med. 2021 Jan 7:S2213-2600(20)30558-0. (Ver documento)
8. Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E, Silva PGM, Moll-Bernardes RJ, Dos Santos TM, et al; BRACE CORONA Investigators. Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jan 19;325(3):254-264. (Ver documento)
9. Hippisley-Cox J, Young D, Coupland C, Channon KM, Tan PS, Harrison DA, Rowan K, Aveyard P, Pavord ID, Watkinson PJ. Risk of severe COVID-19 disease with ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers: cohort study including 8.3 million people. Heart. 2020 Oct;106(19):1503-1511. (Ver documento)
10. Sablerolles RSG, Hogenhuis FEF, Lafeber M, van de Loo BPA, Borgsteede SD, Boersma E, Versmissen J, van der Kuy H; COMET Research Team. No association between use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers prior to hospital admission and clinical course of COVID-19 in the COvid MEdicaTion (COMET) study. Br J Clin Pharmacol. 2021 Jan 28. (Ver documento)
11. Asiimwe IG, Pushpakom S, Turner RM, Kolamunnage-Dona R, Jorgensen AL, Pirmohamed M. Cardiovascular drugs and COVID-19 clinical outcomes: a living systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2021 Jun 7. (Ver documento)
12. Bauer A, Schreinlechner M, Sappler N, Dolejsi T, Tilg H, Aulinger BA, et al; ACEI-COVID investigators. Discontinuation versus continuation of renin-angiotensin-system inhibitors in COVID-19 (ACEI-COVID): a prospective, parallel group, randomised, controlled, open-label trial. Lancet Respir Med. 2021 Jun 11:S2213-2600(21)00214-9. (Ver documento)

El documento de información científico-técnica  sobre la COVID-19 del Ministerio de Sanidad informa que la presencia de diabetes mellitus es una de las comorbilidades más frecuentes presentes en aquellos pacientes que desarrollaron neumonía grave o fallecieron a causa de la enfermedad (1).

Los pacientes con diabetes y COVID-19 tienen más probabilidades de tener complicaciones graves, más ingresos en UCI, y estancias hospitalarias más prolongadas. Además tienen una mayor tasa de letalidad y mayores probabilidades de muerte intrahospitalaria con COVID-19 (2).

Destacar que los pacientes con diabetes tipo 1 tienen más probabilidades de requerir ingreso en cuidados intensivos que los pacientes con diabetes tipo 2 debido a la presencia de cetoacidosis diabética (3).

En una revisión sistemática y metanálisis de junio de 2021 (4) (realizada con el objetivo de analizar la tasa de mortalidad asociada a la infección por SARS-CoV-2 en pacientes hospitalizados -35.486 pacientes; edad media 60,9 ± 8,2 años y 5.867 muertes-), la diabetes mellitus fue el mejor predictor de mortalidad, después de ajustar por factores de confusión, seguida de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y las neoplasias.

Por otra parte, aunque la prevalencia de diabetes es menor en pacientes <50 años, los pacientes más jóvenes con diabetes tienen un riesgo relativo mayor de desenlace fatal, en comparación con los pacientes mayores sin diabetes.

Otros factores asociados con un aumento de la mortalidad por COVID-19 en estos pacientes son: control deficiente de la glucemia, hipertensión, cetoacidosis diabética reciente, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardíaca previa, insuficiencia renal, índice de masa corporal <20 kg / m² o ≥40 kg / m², sexo masculino, edad avanzada, etnia no blanca, privación socioeconómica y proteína C reactiva elevada (5).

Además, los pacientes con diabetes tipo 1 tienen más probabilidades de requerir ingreso en cuidados intensivos que los pacientes con diabetes tipo 2 debido a la presencia de cetoacidosis diabética.

La infección por SARS-CoV-2 puede precipitar manifestaciones graves de diabetes, que incluyen cetoacidosis diabética (CAD), estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) y resistencia grave a la insulina. Además puede favorecer el desarrollo de diabetes (y de complicaciones asociadas) en pacientes sin diagnóstico previo (fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de enfermedad metabólica).

Un panel de expertos internacionales ha publicado recomendaciones prácticas para el tratamiento de la diabetes en pacientes con COVID-19 (6). Aconsejan que las personas con diabetes no infectadas por el SARS-CoV-2 deberían intensificar su control metabólico como medida para prevenir la infección por COVID-19, incluido el control de la presión arterial y los lípidos, y deberían reducir el riesgo de exposición mediante consultas médicas remotas, siempre que sea posible, y siguiendo los consejos de salud pública sobre higiene de manos y distanciamiento físico. El panel recomienda que los pacientes con diabetes y COVID-19 realicen un control glucémico continuo y fiable y que continúen con los tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes previos.

No hay datos precisos para informar los objetivos glucémicos recomendados en pacientes diabéticos con COVID-19. En general, los objetivos son los mismos que en otros pacientes hospitalizados (es decir evitar la hiperglucemia grave, la depleción de volumen y las anomalías electrolíticas; evitar la hipoglucemia; asegurar una nutrición adecuada). Un objetivo de glucosa en sangre de 140 a 180 mg/dL se considera razonable para la mayoría de los pacientes hospitalizados (2); otros expertos proponen como objetivo terapéutico niveles de glucosa en sangre de 72 (90 mg/dL en el paciente frágil) – 144 mg/dL en pacientes ambulatorios y de 72 (90 mg/dL en el paciente frágil) – 180 mg/dL en pacientes hospitalizados (6).

Respecto a los tratamiento hipoglucemiantes, el documento aconseja advertir a los pacientes ambulatorios que toman inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2, glifozinas) que dejen de tomarlos mientras dure el cuadro de infección aguda, para reducir el riesgo de desarrollar CAD; a los pacientes en tratamiento con metformina advertir que puede ser necesaria su suspensión temporal en caso de riesgo de deshidratación (por ejemplo en caso de vómitos). La insulina no debería suspenderse nunca.

En el caso de los pacientes hospitalizados se recomienda suspender temporalmente los inhibidores de SGLT2 y la metformina. La insulina es el tratamiento de elección para mantener el control glucémico en pacientes con diabetes hospitalizados con COVID-19 de moderado a grave. Se ha de tener en cuenta que la resistencia a la insulina observada en pacientes gravemente enfermos con COVID-19 puede mejorar rápidamente con la resolución de COVID-19, lo que resulta en una disminución repentina de las necesidades de insulina y un aumento del riesgo de hipoglucemia (2).

En un estudio retrospectivo multicéntrico, tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asociaron con malos resultados en pacientes con COVID-19 y los autores consideran que lograr el control glucémico pronto tras el ingreso, tanto en la UCI como en planta, podría afectar los resultados en los pacientes con COVID-19 (7).

Más información

• Association of British Clinical Diabetologists: COVID-19 (coronavirus) information for healthcare professionals. (Ver documento)
• American Diabetes Association: COVID-19 professional resources. (Ver documento)

Bibliografía

1. Información científico-técnica: Información clínica COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 28 de mayo 2021. (Ver documento)
2. Wexler DJ. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to diabetes mellitus in adults. This topic last updated: Feb 18, 2021. Hirsch IB, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 13 julio 2021)(Ver documento)
3. Barrett CE, Park J, Kompaniyets L, Baggs J, Cheng YJ, Zhang P, Imperatore G, Pavkov ME. Intensive Care Unit Admission, Mechanical Ventilation, and Mortality Among Patients With Type 1 Diabetes Hospitalized for COVID-19 in the U.S. Diabetes Care. 2021 Jun 22:dc210604. (Ver documento)
4. Corona G, Pizzocaro A, Vena W, Rastrelli G, Semeraro F, Isidori AM, Pivonello R, Salonia A, Sforza A, Maggi M. Diabetes is most important cause for mortality in COVID-19 hospitalized patients: Systematic review and meta-analysis. Rev Endocr Metab Disord. 2021 Jun;22(2):275-296. (Ver documento)
5. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
6. Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D, Birkenfeld AL, Boehm B, Amiel S, Holt RI, Skyler JS, DeVries JH, Renard E, Eckel RH, Zimmet P, Alberti KG, Vidal J, Geloneze B, Chan JC, Ji L, Ludwig B. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-550. (Ver documento)
7. Klonoff DC, Messler JC, Umpierrez GE, Peng L, Booth R, Crowe J, Garrett V, McFarland R, Pasquel FJ. Association Between Achieving Inpatient Glycemic Control and Clinical Outcomes in Hospitalized Patients With COVID-19: A Multicenter, Retrospective Hospital-Based Analysis. Diabetes Care. 2021 Feb;44(2):578-585. (Ver documento)

Las personas de cualquier edad con enfermedad renal crónica (ERC), en cualquier estadio, tienen un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19 (1-3).

NICE publicó en mayo de 2020 una guía rápida con pautas para el manejo de pacientes con ERC durante la pandemia de COVID-19 (4). De ella destacamos que:

• Se sugiere aconsejar a los pacientes que continúen tomando sus medicamentos (incluidos los IECA, los ARA, los inmunosupresores o los diuréticos) de manera habitual, a menos que su médico recomiende la suspensión o el cambio. Esto incluye a los pacientes que tienen síntomas de COVID-19. Informar de que no hay evidencia de estudios clínicos o epidemiológicos de que los IECA o los ARA puedan empeorar la COVID-19.
• En pacientes con ERC y COVID-19 sospechoso o confirmado, se ha de valorar si el uso de alguno de los medicamentos a utilizar tiene el potencial de afectar negativamente la función renal.
• La guía recomienda, en los pacientes que están estables, evaluar si es seguro reducir la frecuencia de los controles habituales (análisis de sangre, orina de rutina, derivación a consulta especializada o realización de ecografías de control) durante la pandemia de COVID-19. Se ha de tener en cuenta la comorbilidad y si la ERC es progresiva.
• Se debería continuar derivando a los pacientes para valoración urgente si existe una necesidad clínica, por ejemplo, si el paciente tiene:
• progresión acelerada de ERC, definida como:una disminución sostenida en la tasa de filtrado glomerular (TFG) del 25% o más y un cambio en la categoría de la TFG en los últimos 12 meses; o una disminución sostenida en la TFG de 15 ml / min / 1,73 m2 por año;
• síndrome nefrótico o proteinuria muy grave (relación albumina/creatinina urinaria de más de 300 mg / mmol);
• un nuevo diagnóstico de TFG categoría G5 (TFG inferior a 15 ml / min / 1,73 m2).
• Se debería continuar derivando a los pacientes para ecografía renal si el resultado puede cambiar de inmediato el tratamiento, por ejemplo, si el paciente tiene:
• progresión acelerada de la ERC (ver arriba);
• hematuria invisible visible o persistente;
• síntomas de obstrucción del tracto urinario; o
• indicación de una biopsia renal urgente.
• Al decidir si derivar a un paciente con ERC y COVID-19 para ingreso hospitalario, se debería tener en cuenta:
• las preferencias del paciente;
• la gravedad de la ERC y de otras comorbilidades;
• si el paciente está tomando inmunosupresores;
• los beneficios y riesgos del ingreso; y
• la atención que se puede ofrecer en el hospital en comparación con la atención en el hogar.
• Después de la recuperación de la COVID-19, se debería reevaluar la función renal.
  La urgencia de la evaluación debería basarse en la categoría de TFG del paciente, sus comorbilidades y en las circunstancias clínicas.

Pacientes con IRC en tratamiento renal sustitutivo (TRS)

Los pacientes que reciben hemodiálisis tienen un riesgo mayor de infectarse con COVID-19 y un riesgo más alto de enfermedad grave (1-3).

En mayo de 2020 se publicaron los datos que proporciona el Registro específico para pacientes en alguna modalidad de TRS en España, elaborado por la Sociedad Española de Nefrología (5). El Registro COVID-19 comenzó a funcionar el día 18 de marzo de 2020 y hasta el 11 de abril se habían introducido en el Registro los datos de 868 pacientes en TRS con infección documentada por el coronavirus SARS-CoV-2. Se describen en el documento las características epidemiológicas, y clínicas de los pacientes, los tratamientos recibidos y su evolución clínica. Los autores concluyen que la infección por SARS-CoV-2 afecta ya a un número importante de pacientes españoles en TRS, fundamentalmente aquellos que están en hemodiálisis en centro, que las tasas de hospitalización son muy elevadas (el 85% de los pacientes registrados requirió ingreso hospitalario, siendo el 8% en la UCI) y que la mortalidad es elevada (hasta el 11 de abril había fallecido 198 pacientes, el 23% de los registrados). La complicación más frecuente fue la neumonía (en un 72% de los pacientes); la edad y el desarrollo de neumonía se muestran como factores asociados a mortalidad.

A nivel internacional, en una revisión sistemática publicada en enero de 2021 se incluyeron 29 artículos con 3.261 casos confirmados de COVID-19 de un grupo de 396.062 pacientes en hemodiálisis (HD) observa que tanto la incidencia de la infección como la mortalidad por COVID-19 fueron mayores en los pacientes en HD, en comparación con la población general (6). La edad media de los pacientes en HD infectados por COVID-19 fue de 64,9 años y el 64,5% eran hombres. La incidencia global de infección por COVID-19 en pacientes que recibían HD fue del 7,7% (IC del 95%: 5,0-10,9%). La tasa de mortalidad global en pacientes en HD con COVID-19 fue del 22,4% (IC del 95%: 17,9-27,1%).

Existen publicadas una guía provisional de los CDC sobre prevención y control de infecciones para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 en hemodiálisis (7) y una guía rápida de NICE con recomendaciones para el manejo del paciente en diálisis en el contexto de la pandemia COVID-19 (8); también un documento de consenso con recomendaciones para el manejo de niños que reciben diálisis crónica durante la pandemia de COVID-19 (9). En estos documento informan sobre temas como: el reconocimiento temprano y aislamiento de personas con síntomas respiratorios; la separación y formación de cohortes de pacientes dentro de las áreas de espera y dentro de la unidad de diálisis; el uso del equipo de protección personal en la unidad de diálisis; y sobre las medidas adicionales a adoptar en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19.

A nivel nacional y regional se publicaron, al inicio de la pandemia, sendos documentos de consenso para el manejo, prevención y control de COVID-19 en Unidades de Diálisis (10,11).

Bibliografía

1. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May. 13, 2021. (Ver documento)
2. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
3. Palevsky PM, Radhakrishnan J, Townsend RR. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension.This topic last updated: Jun 29, 2021. Berns JS, Bakris GL, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
4. COVID-19 rapid guideline: chronic kidney disease. NICE guideline [NG176]. Published date: 15 May 2020. (Ver documento)
5. Sánchez-Álvarez JE, Pérez Fontán M, Jiménez Martín C, Blasco Pelícano M, Cabezas Reina CJ, Sevillano Prieto ÁM, Melilli E, Crespo Barrios M, Macía Heras M, Del Pino Y Pino MD. SARS-CoV-2 infection in patients on renal replacement therapy. Report of the COVID-19 Registry of the Spanish Society of Nephrology (SEN). Nefrologia. 2020 May-Jun;40(3):272-278. (Ver documento)
6. Chen CY, Shao SC, Chen YT, Hsu CK, Hsu HJ, Lee CC, Sun CY, Chen YC, Hung MJ, Wu IW. Incidence and Clinical Impacts of COVID-19 Infection in Patients with Hemodialysis: Systematic Review and Meta-Analysis of 396,062 Hemodialysis Patients. Healthcare (Basel). 2021 Jan 5;9(1):47. (Ver documento)
7. COVID-19 rapid guideline: dialysis service delivery. NICE guideline [NG160]. Published date: 20 March 2020. Last updated: 11 September 2020. (Ver documento)
8. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities. Updated Dec. 17, 2020. (Ver documento)
9. Shen Q, Wang M, Che R, Li Q, Zhou J, Wang F, Shen Y, Ding J, Huang S, Yap HK, Warady BA, Xu H, Zhang A; Chinese Society of Pediatric Nephrology and Chinese Medical Doctor Association of Pediatric Nephrology. Consensus recommendations for the care of children receiving chronic dialysis in association with the COVID-19 epidemic. Pediatr Nephrol. 2020 Jul;35(7):1351-1357. (Ver documento)
10. Documento técnico: Recomendaciones para el manejo, prevención y control de COVID-19 en Unidades de Diálisis. Ministerio de Sanidad. Versión de 25 de marzo de 2020. (Ver documento)
11. Manejo, prevención y control de pacientes COVID-19 en Unidades de Diálisis, adaptación para el Servicio Murciano de Salud. Actualizado a 6 de abril de 2020. (Ver documento)

Más información:

Son varios los metanálisis publicados en 2021 que confirman la asociación entre patología renal y mayor riesgo de gravedad y mortalidad por COVID -19:

• Singh J, Malik P, Patel N, Pothuru S, Israni A, Chakinala RC, Hussain MR,Chidharla A, Patel H, Patel SK, Rabbani R, Patel U, Chugh S, Kichloo A. Kidney disease and COVID-19 disease severity-systematic review and meta-analysis. Clin Exp Med. 2021 Apr 23:1–11. (Ver documento)
•  Menon T, Gandhi SAQ, Tariq W, Sharma R, Sardar S, Arshad AM, Adhikari R, Ata F, Kataria S, Singh R. Impact of Chronic Kidney Disease on Severity and Mortality in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Cureus. 2021 Apr 3;13(4):e14279. (Ver documento)
• Lin YC, Lai TS, Lin SL, Chen YM, Chu TS, Tu YK. Outcomes of coronavirus 2019 infection in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta- analysis. Ther Adv Chronic Dis. 2021 Mar 19;12:2040622321998860. (Ver documento)
• Cai R, Zhang J, Zhu Y, Liu L, Liu Y, He Q. Mortality in chronic kidney disease patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2021 Jan 3:1–7. (Ver documento)
• Wang B, Luo Q, Zhang W, Yu S, Cheng X, Wang L, Chen X, Chen Y. The Involvement of Chronic Kidney Disease and Acute Kidney Injury in Disease Severity and Mortality in Patients with COVID-19: A Meta-Analysis. Kidney Blood Press Res. 2021;46(1):17-30. (Ver documento)

La mayoría de los datos sugieren una mayor incidencia de COVID-19 en pacientes con cáncer en comparación con la población general, especialmente entre aquellos con un diagnóstico reciente, e incluso cuando se ajustan por factores de riesgo adicionales como la edad avanzada y otras comorbilidades. El riesgo parece ser mayor para las personas con cánceres hematológicos y de pulmón (1).

Los síntomas de presentación más comunes de la COVID-19 en pacientes con cáncer son fiebre, tos y disnea aguda. Sin embargo, los pacientes pueden presentar síntomas atípicos de COVID-19 y otras afecciones, en particular sepsis neutropénica y neumonitis, pueden simular COVID-19 (2).

Además, los datos acumulados sugieren que la probabilidad de una enfermedad grave y muerte por COVID-19 es mayor entre los pacientes adultos con cáncer (1-4), particularmente aquellos con neoplasias hematológicas, cáncer de pulmón, enfermedad metastásica y aquellos que son mayores y con otras comorbilidades (1,2).

En una revisión sistemática (5) publicada en septiembre se evaluó la tasa de mortalidad en los pacientes con cáncer y COVID-19. Se incluyeron 52 estudios, con un total de 18.650 pacientes con COVID-19 y cáncer, para el análisis agrupado. Se registró un total de 4.243 muertes lo que implica que la probabilidad de muerte fue del 25,6% (IC 95%: 22,0% -29,5%) en esta población de pacientes.Hacen hincapié los autores en que, dado esta alta probabilidad de muerte, se deben tomar medidas preventivas apropiadas y agresivas para reducir el riesgo de COVID-19 en pacientes con cáncer y para manejar de manera óptima a aquellos que contraen la infección.

En otra revisión sistemática (6), centrada en pacientes (adultos y pediátricos) con cáncer hematológico se incluyeron 39 estudios con 3.377 pacientes. Los puntos clave identificados en relación a pacientes con neoplasias hematológicas y COVID-19 fueron, entre otros:

• La mortalidad parece ser alta, estimada en un 34% (IC 95%: 28-39, N = 3.240); sin embargo, la estimación puede estar sesgada por el gran número de pacientes hospitalizados en los estudios publicados
• La edad está fuertemente asociada con la mortalidad: entre los pacientes > 60 años la mortalidad se estima en un 47% (IC 95% 41 - 54%) con un RR de mortalidad de 1,82 (IC 95%: 1,45-2,27; N = 1.169); entre los menores de 18 años la mortalidad se estima en un 4% (IC 95% 1 - 9%)
• El tratamiento reciente del cáncer no parece aumentar significativamente el riesgo de muerte: el RR de muerte al comparar a los pacientes con terapia anticancerosa sistémica reciente con ningún tratamiento fue de 1,17 (IC 95%: 0,83-1,64; N = 736).

Al igual que en la revisión sistemática previa, los autores destacan la importancia de prevenir la COVID-19 en pacientes con neoplasias hematológicas y consideran que en estos pacientes se deberían enfatizar las estrategias de prevención basadas en la evidencia.

Una tercera revisión sistemática (7), con un total de 110 estudios incluidos, la prevalencia combinada de cáncer como comorbilidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 fue del 2,6% (IC95%: 1,8%-3,5%). El riesgo agrupado de mortalidad intrahospitalaria entre los pacientes con COVID-19 y cáncer fue del 14,1% (IC 95%: 9,1%, 19,8%) lo cual corrobora un resultado desfavorable de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y cáncer.

En otra revisión sistemática publicada en marzo de 2021 las tasas de mortalidad agrupadas, entre los pacientes con COVID-19 y cáncer, de la región de Asia y el Pacífico, Europa y América del Norte fueron de 0,17 (IC del 95%: 0,10 a 0,24), 0,26 (IC del 95%: 0,18 a 0,35) y 0,19 (IC del 95%: 0,13 a 0,24), respectivamente (8).

La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) publicó en octubre de 2020 un documento de consenso (9) sobre el tratamiento de los pacientes con cáncer durante la pandemia de COVID-19 y recomienda que es posible que sea necesario reconsiderar la relación beneficio / riesgo en algunos pacientes. En el documento se considera que los pacientes que reciben quimioterapia y los que han recibido quimioterapia en los últimos 3 meses están en mayor riesgo y sugiere que las decisiones de iniciar o continuar la terapia contra el cáncer se discutan tanto para los pacientes que no tienen la infección por COVID-19 como para los que sí tienen la infección por COVID-19, pero con buen estado de salud y dispuestos a recibir tratamiento después de una explicación de los riesgos y beneficios. La prioridad y la intensidad de la atención del cáncer deberían adaptarse al escenario pandémico.

ESMO sugiere la siguiente priorización de pacientes:

• Prioridad alta: la condición del paciente pone en peligro la vida de inmediato, es clínicamente inestable y / o la magnitud del beneficio califica la intervención como de alta prioridad (por ejemplo, aumento significativo en la supervivencia general y / o mejora sustancial en la calidad de vida )
• Prioridad media: la situación del paciente no es crítica, pero un retraso de más de 6 semanas podría afectar el resultado general y / o la magnitud del beneficio califica para prioridad intermedia
• Prioridad baja: la condición del paciente es lo suficientemente estable como para que los servicios se puedan retrasar durante la pandemia de COVID-19 y / o la intervención no es prioritaria en función de la magnitud del beneficio (por ejemplo, sin ganancia de supervivencia sin cambios ni reducción de la calidad de vida) .

Y entre las medidas que recomienda encontramos:

• Cuando sea posible, todos los pacientes con cáncer ingresados en el hospital para recibir tratamiento contra el cáncer deberían someterse a pruebas para detectar el SARS-CoV-2, independientemente de los hallazgos o síntomas de la radiografía de tórax, si se considera que tienen un alto riesgo de mortalidad por COVID-19.
• Los médicos deberían considerar administrar factor estimulante de colonias de granulocitos a pacientes ancianos con comorbilidades y pacientes con un riesgo intermedio o alto de neutropenia febril, para reducir el riesgo de dicha neutropenia febril.
• Se recomienda la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer y COVID-19.
• Los inhibidores del punto de control inmunitario (ICIs, por sus siglas en inglés) no deberían retrasarse ni suspenderse como adyuvante / neoadyuvante cuando existe un beneficio de supervivencia significativo. Sin embargo, si un paciente que recibe terapia con ICIs para una indicación aprobada da positivo para el SARS-CoV-2, la terapia con ICIs debería suspenderse hasta la recuperación.
• Los inhibidores de la tirosina quinasa se pueden suspender hasta la recuperación en pacientes que desarrollan COVID-19 y tienen enfermedad oncológica estable.

Respecto al tratamiento con radioterapia, la ESMO también considera que los pacientes que reciben radioterapia extensa están en riesgo y al igual que en el caso de la quimioterapia sugiere que las decisiones de iniciar o continuar el tratamiento se reevalúen después de una explicación de los riesgos y beneficios.

También la guía sobre el tratamiento de la COVID-19 de los US National Institutes of Health proporcionan recomendaciones para el tratamiento de COVID-19 en adultos y niños con cáncer (10). En general, las recomendaciones para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con cáncer son las mismas que para la población general; sin embargo, los clínicos deberían conocer las posibles interacciones medicamentosas y las toxicidades superpuestas. La guía sugiere consultar a un hematólogo u oncólogo antes de ajustar los medicamentos dirigidos contra el cáncer y recomienda pruebas de diagnóstico molecular para el SARS-CoV-2 en pacientes que desarrollan signos y síntomas de COVID-19 y en pacientes asintomáticos antes de procedimientos que requieren anestesia o antes de iniciar quimioterapia citotóxica y terapia biológica de acción prolongada.

Sobre los efectos del tratamiento anticanceroso sistémico o la radioterapia sobre el riesgo de enfermedad grave o muerte en pacientes con cáncer y COVID-19, en febrero de 2021 se ha publicado una revisión rápida de la evidencia que concluye que (11-13):

• Quimioterapia: Existe evidencia baja o muy baja de que recibir quimioterapia dentro de las 4 semanas posteriores al diagnóstico de COVID-19 no afecta la mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer y COVID-19 (N = 441 pacientes expuestos a quimioterapia); existe poca evidencia de que recibir quimioterapia dentro de las 4 semanas posteriores al diagnóstico de COVID-19 aumente significativamente la mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer hematológico y COVID-19 (N = 108).
• Radioterapia: Existe baja evidencia de que recibir radioterapia dentro de las 4 semanas posteriores al diagnóstico de COVID-19 no afecte la mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer y COVID-19 (N = 76).
• Inmunoterapia: Existe baja evidencia de que recibir inmunoterapia dentro de las 4 semanas posteriores al diagnóstico de COVID-19 no afecte la mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer y COVID-19 (N = 44).
• Terapia dirigida: Existe baja evidencia de que recibir terapia dirigida dentro de las 4 semanas posteriores al diagnóstico de COVID-19 no afecte la mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer y COVID-19 (N = 72).
• Terapia hormonal: Existe baja evidencia de que recibir terapia hormonal dentro de las 4 semanas posteriores al diagnóstico de COVID-19 no afecte la mortalidad por todas las causas en pacientes con cáncer y COVID-19 (N = 64).

En base a esta revisión la guía de NICE sobre la administración de tratamiento anticanceroso sistémico en el contexto de la COVID-19 (12) recomienda que este tratamiento se difiera, si es posible, en pacientes que tienen COVID-19, hasta que hayan transcurrido al menos 10 días desde una prueba positiva para el SARS-CoV-2 y se haya resuelto cualquier síntoma importante. El tratamiento anticanceroso sistémico se podría mantener si es necesario para el control urgente del cáncer; en este caso se debería llegar a una decisión compartida con el paciente.

No obstante, los resultados de un metanálisis publicado en mayo de 2021 (5.571 pacientes con cáncer infectados con SARS-CoV-2) muestran que la cirugía, la quimioterapia, la inmunoterapia y la terapia dirigida no se asociaron con la gravedad o la mortalidad de la enfermedad (14).

Vacunación en el paciente oncológico

La Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME) incluye, entre sus recomendaciones para la vacunación frente a COVID-19 en grupos de especial interés, un documento sobre si se debe administrar la vacuna frente a COVID-19 a pacientes con cáncer . De la información que aporta el documento destacamos:

• Sí, los pacientes con cáncer deben vacunarse.
• Los pacientes con cáncer son un grupo a priorizar puesto que tienen mayor riesgo de mortalidad por COVID-19. Deberían priorizarse, por su mayor riesgo, los pacientes que están recibiendo tratamiento para el cáncer o los que tienen un cáncer avanzado, especialmente los pacientes con enfermedad oncohematológica o tumores de órgano sólido en seguimiento activo por los Servicios de Oncología Médica, Oncología Radioterápica y Hematología, y cuya condición no se considere terminal.
• La información sobre los efectos de la vacuna frente a COVID-19 en los pacientes con cáncer es todavía muy limitada. Sin embargo, hay evidencia suficiente para avalar la vacunación en general (exceptuando la vacunación con vacunas de virus vivos atenuados) en los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.
• No debe modificarse la pauta de quimioterapia a causa de la vacunación. Siempre que sea posible sin retrasar el inicio de la quimioterapia, se recomienda vacunar antes del inicio de la quimioterapia, preferiblemente al menos 15 días antes.
• Puede administrarse la vacuna contra la COVID-19 a pacientes que están realizando un tratamiento con radioterapia y no debe realizarse ninguna modificación.

También en la guía sobre la COVID-19 de los US National Institutes of Health (10) se establece que dada la efectividad de las vacunas contra el SARS-CoV-2 en la población general y el mayor riesgo de COVID-19 grave y mortalidad en pacientes con cáncer, se recomienda la vacunación contra el SRAS-CoV-2 para pacientes con cáncer activo o pacientes que están recibiendo tratamiento para el cáncer.

En un estudio transversal (15) publicado en junio de 2021 se observó una alta tasa de seroconversión (94%) en 200 pacientes con cáncer que habían recibido la dosis completa con una de las vacunas COVID-19 aprobadas por la FDA. En comparación con los tumores sólidos (98%), se observó una tasa de seroconversión significativamente menor en pacientes con neoplasias hematológicas malignas (85%), en particular los que recibieron terapias altamente inmunosupresoras como las terapias anti-CD20 (70%) y trasplante de células madre (73%). Los pacientes con infección previa por COVID-19 mostraron títulos de IgG anti-pico más altos después de la vacunación. Y se observaron títulos de IgG relativamente más bajos después de la vacunación con vacunas de adenovirus que con las vacunas basadas en ARNm.

En otro estudio de cohortes (15) (con 232 pacientes sometidos a tratamiento oncológico) la vacuna BNT162b2 frente al SARS-CoV-2 mostró ser segura y se alcanzó un estado serológico satisfactorio en pacientes con cáncer. Hubo un desfase pronunciado en la producción de anticuerpos en comparación con los controles sin cáncer; sin embargo, la seroconversión ocurrió en la mayoría de los pacientes después de la segunda dosis.

Más información

En abril de 2020 el Ministerio de Sanidad, con la participación de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica, publicó un documento técnico (16) dirigido al manejo de pacientes que sean casos posibles o confirmados de COVID-19 en los servicios de oncología radioterápica.

Se pueden consultar recomendaciones sobre el manejo concreto de diferentes tipos de cáncer en la página web  diseñada por la "European Society for Medical Oncology".

Bibliografía

1. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
2. Uzzo RG, Kutikov A, Geynisman DM. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Risks for infection, clinical presentation, testing, and approach to infected patients with cancer. This topic last updated: Jul 02, 2021. Atkins MB, Nekhlyudov L, Larson, RA, Soybel DI, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
3. Información científico-técnica: Información clínica COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 28 de mayo 2021. (Ver documento)
4. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May 13, 2021. (Ver documento)
5. Saini KS, Tagliamento M, Lambertini M, McNally R, Romano M, Leone M, Curigliano G, de Azambuja E. Mortality in patients with cancer and coronavirus disease 2019: A systematic review and pooled analysis of 52 studies. Eur J Cancer. 2020 Nov;139:43-50. (Ver documento)
6. Vijenthira A, Gong IY, Fox TA, Booth S, Cook G, Fattizzo B, Martín-Moro F, Razanamahery J, Riches JC, Zwicker J, Patell R, Vekemans MC, Scarfò L, Chatzikonstantinou T, Yildiz H, Lattenist R, Mantzaris I, Wood WA, Hicks LK. Outcomes of patients with hematologic malignancies and COVID-19: a systematic review and meta-analysis of 3377 patients. Blood. 2020 Dec 17;136(25):2881-2892. (Ver documento)
7. Zarifkar P, Kamath A, Robinson C, Morgulchik N, Shah SFH, Cheng TKM, Dominic C, Fehintola AO, Bhalla G, Ahillan T, Mourgue d'Algue L, Lee J, Pareek A, Carey M, Hughes DJ, Miller M, Woodcock VK, Shrotri M. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients with COVID-19 and Cancer: a Systematic Review and Meta-analysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2021 Mar;33(3):e180-e191. (Ver documento)
8. Kong X, Qi Y, Huang J, Zhao Y, Zhan Y, Qin X, Qi Z, Atanda AJ, Zhang L, Wang J, Fang Y, Jia P, Golozar A, Zhang L, Jiang Y. Epidemiological and clinical characteristics of cancer patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis of global data. Cancer Lett. 2021 Mar 20;508:30-46. (Ver documento)
9. Curigliano G, Banerjee S, Cervantes A, Garassino MC, Garrido P, Girard N, Haanen J, Jordan K, Lordick F, Machiels JP, Michielin O, Peters S, Tabernero J, Douillard JY, Pentheroudakis G; Panel members. Managing cancer patients during the COVID-19 pandemic: an ESMO multidisciplinary expert consensus. Ann Oncol. 2020 Oct;31(10):1320-1335. (Ver documento)
10. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. (Consultado el 13/07/2021) ( Ver documento).
11. COVID-19 rapid evidence review: the effects of systemic anticancer treatment (SACT) or radiotherapy on risk of severe illness or death in patients with cancer and COVID-19.February 2021. (Ver documento)
12. COVID-19 rapid guideline: delivery of systemic anticancer treatments. NICE guideline [NG161]. Published date: 20 March 2020. Last updated: 12 February 2021.(Ver documento)
13. COVID-19 rapid guideline: delivery of radiotherapy. NICE guideline [NG162]. Published date: 28 March 2020 Last updated: 12 February 2021. (Ver documento)
14. Lin Z, Chen J, Han S. Impact of anti-cancer therapy on disease severity and mortality in cancer patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Anticancer Ther. 2021 May 18:1-12.(Ver documento)
15. Thakkar A, Gonzalez-Lugo JD, Goradia N, Gali R, Shapiro LC, Pradhan K, Rahman S, Kim SY, Ko B, Sica RA, Kornblum N, Bachier-Rodriguez L, McCort M, Goel S, Perez-Soler R, Packer S, Sparano J, Gartrell B, Makower D, Goldstein YD, Wolgast L, Verma A, Halmos B. Seroconversion rates following COVID-19 vaccination among patients with cancer. Cancer Cell. 2021 Jun 5:S1535-6108(21)00285-3. (Ver documento)
16. Goshen-Lago T, Waldhorn I, Holland R, Szwarcwort-Cohen M, Reiner-Benaim A, Shachor-Meyouhas Y, Hussein K, Fahoum L, Baruch M, Peer A, Reiter Y, Almog R, Halberthal M, Ben-Aharon I. Serologic Status and Toxic Effects of the SARS-CoV-2 BNT162b2 Vaccine in Patients Undergoing Treatment for Cancer. JAMA Oncol. 2021 Jul 8. (Ver documento)
17. Documento técnico: Recomendaciones para el manejo, prevención y control de COVID-19 en los servicios de oncología radioterápica. Ministerio de Sanidad. Versión 15 de abril de 2020. (Ver documento)

En base a los limitados datos disponibles, se considera que las personas con VIH que reciben un tratamiento eficaz contra el VIH tienen el mismo riesgo de contraer COVID-19 que las personas que no tienen el VIH (1-3).

Por otra parte, el impacto de la infección por VIH en la historia natural de COVID-19 es incierto. Las características clínicas parecen las mismas que en la población general y hay estudios observaciones que han sugerido que los resultados en pacientes con VIH son en gran medida similares a los observados en la población general. Sin embargo, la infección por VIH se ha asociado con COVID-19 más grave en otros estudios observacionales de mayor tamaño muestral. Como ejemplo, en un estudio de cohorte multicéntrico de España (4), la tasa de mortalidad ajustada por edad y sexo de pacientes con VIH y COVID-19 fue de 3,7 por 10.000 personas en comparación con 2,1 por 10.000 para la población general española. También en otro estudio de cohortes (5) se observa que las personas con VIH y las personas sin VIH tenían tasas de diagnóstico de COVID-19 similares (riesgo relativo estandarizado [RRe]: 0,94 [IC del 95%, 0,91-0,97]), pero las personas con VIH con diagnóstico de COVID-19 fueron hospitalizadas más frecuentemente que las personas sin VIH (RRe: 1,47 [IC 95%, 1,37-1,56]). También se observó una mortalidad más elevada entre las personas con VIH diagnosticado de COVID-19 (RRe: 1,30 [IC del 95%, 1,13-1,48]). En este estudio el riesgo de hospitalización aumentó con la progresión de la enfermedad por VIH.

Sin embargo, un metanálisis publicado en mayo de 2021 (7.718 personas con VIH frente a 196.043 sin VIH) (6) observa que las personas con VIH con COVID-19 no parecen tener una mayor mortalidad, en comparación con las personas sin VIH (RR 0,96; IC del 95%: 0,88-1,06). La presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, (RR 5,2 ; IC 95% 4,25-6,36), hipertensión y enfermedad cardíaca crónica (RR 4,2; IC 95% 1,09-16,10) y enfermedad renal crónica (RR 8,43 (IC 95% 5,49- 12.93) se asociaron con una mayor mortalidad en personas con VIH coinfectadas con COVID-19.

Se ha de tener en cuenta que muchas de las condiciones comórbidas asociadas con COVID-19 grave (por ejemplo la enfermedad cardiovascular) ocurren con frecuencia entre pacientes con VIH y no está claro si estas u otras posibles características, en lugar de la infección por VIH en sí, contribuyen al mayor riesgo. Por ejemplo, en una revisión sistemática el 64,3% de los pacientes con VIH y COVID-19 que fallecieron presentaban multimorbilidad (7). Además se asocian con formas graves de la enfermedad el bajo recuento de células CD4 o carga viral RNA VIH no suprimida (1,2).

Según la actualización (26 de febrero de 2021) de la guía provisional del "US Department of Health and Human Services" (8), actualmente se desconoce si las personas con VIH corren un mayor riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2, y respecto al curso clínico de COVID-19 en personas con VIH, también plantea las controversias que muestran los estudios publicados. Añade también la guía que muchas personas con VIH tienen una o más comorbilidades que pueden ponerlas en mayor riesgo para un curso más severo de COVID-19 y que en base a la literatura disponible, estaría justificado una estrecha vigilancia de todas las personas con infección por VIH y SARS-CoV-2, especialmente aquellas con VIH avanzado o con comorbilidades.

Respecto a las características clínicas que presenta la COVID-19 en personas con VIH, en un amplio estudio de cohortes de noviembre se analizaron los síntomas y la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en personas con VIH a través de una encuesta telefónica (9). La encuesta fue completada por 3.411 participantes, incluidas 2.078 (61%) personas con VIH y 1.333 participantes VIH seronegativos (SN) de todo Estados Unidos. Entre los participantes en los que se testó la infección por SARS-CoV-2, la positividad fue mayor en las personas con VIH que entre los SN (11,2% vs 6,1%, p = 0,08). La mayoría de los síntomas notificados en las participantes con infección fueron similares en las personas con VIH que en los SN, incluidos dolor de cabeza (23% frente a 24%), mialgias (19% frente a 18%), dificultad para respirar (14% frente a 13%), escalofríos (12% frente a 10 %), fiebre (6% vs 6%) y pérdida del gusto u olfato (6% vs 7%). Entre las personas con VIH que dieron positivo al SARS-CoV-2, los síntomas más comunes fueron dolor de cabeza (71%), mialgia (68%), tos (68%) y escalofríos (65%).

En general, el tratamiento de COVID-19 en pacientes con VIH es el mismo que en pacientes sin VIH; el VIH no debería ser un motivo para excluir a un paciente de los ensayos clínicos u otras intervenciones. Sin embargo, es importante evaluar las interacciones de los medicamentos con los agentes antirretrovirales antes de comenzar cualquier terapia nueva (Covid19 Drug Interations - University of Liverpool).

Aunque se ha planteado la hipótesis de que ciertos agentes antirretrovirales tienen eficacia contra el SARS-CoV-2, los regímenes antirretrovirales no deberían ajustarse/modificarse en función de la preocupación por la COVID-19; por ejemplo si el tratamiento antirretroviral (TAR) de un paciente con VIH no incluye un inhibidor de la proteasa, la pauta no debería cambiarse para incluir un inhibidor de la proteasa fuera del contexto de un ensayo clínico y sin consultar con un experto en el tratamiento del VIH.

La guía de práctica clínica de los "National Institutes of Health" (NIH) (10) sobre el tratamiento de la COVID-19 incorpora una sección con consideraciones a tener en cuenta en personas con VIH. En esta sección se enfatiza que las recomendaciones para el triage, manejo y tratamiento de COVID-19 en personas con VIH son las mismas que para la población general. También recomienda continuar la terapia antirretroviral y la profilaxis para infecciones oportunistas siempre que sea posible en personas con VIH que desarrollan COVID-19, incluso en aquellas que requieren hospitalización y que el TAR no debería modificarse con el fin de prevenir o tratar la infección por SARS-CoV-2. En esta guía también se recomienda que las personas con VIH reciban vacunas contra el SARS-CoV-2 independientemente de su recuento de linfocitos T CD4 o carga viral del VIH, porque los beneficios superan los riesgos potenciales.

También los CDC recomiendan que las personas con VIH puedan recibir las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna si no tienen contraindicaciones (11). Aún no se sabe si el nivel de protección es tan fuerte para las personas con VIH como para las personas sin VIH.

Más información

Puede obtener información adicional sobre el manejo de estos pacientes en la documentación que publica el Ministerio de Sanidad , los CDC  y la OMS . También en el informe de posicionamiento de la "Infectious Diseases Society of America" (ver informe).

Revisión bibliográfica que describe las características más relevantes de COVID-19 en personas con VIH y destaca los temas que requieren más investigación:

Ambrosioni J, Blanco JL, Reyes-Urueña JM, Davies MA, Sued O, Marcos MA, Martínez E, Bertagnolio S, Alcamí J, Miro JM; COVID-19 in HIV Investigators. Overview of SARS-CoV-2 infection in adults living with HIV. Lancet HIV. 2021 May;8(5):e294-e305. (Ver documento)

Bibliografía

1. Información científico-técnica: Información clínica COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 28 de mayo 2021. (Ver documento)
2. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May 13, 2021. (Ver documento)
3. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
4. Del Amo J, Polo R, Moreno S, Díaz A, Martínez E, Arribas JR, Jarrín I, Hernán MA; The Spanish HIV/COVID-19 Collaboration. Incidence and Severity of COVID-19 in HIV-Positive Persons Receiving Antiretroviral Therapy : A Cohort Study. Ann Intern Med. 2020 Oct 6;173(7):536-541. (Ver documento)
5. Tesoriero JM, Swain CE, Pierce JL, Zamboni L, Wu M, Holtgrave DR, Gonzalez CJ, Udo T, Morne JE, Hart-Malloy R, Rajulu DT, Leung SJ, Rosenberg ES. COVID-19 Outcomes Among Persons Living With or Without Diagnosed HIV Infection in New York State. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2037069. (Ver documento)
6. Liang M, Luo N, Chen M, Chen C, Singh S, Singh S, Tan S. Prevalence and Mortality due to COVID-19 in HIV Co-Infected Population: A Systematic Review and Meta-Analysis. Infect Dis Ther. 2021 May 3:1–19. (Ver documento)
7. Mirzaei H, McFarland W, Karamouzian M, Sharifi H. COVID-19 Among People Living with HIV: A Systematic Review. AIDS Behav. 2021 Jan;25(1):85-92. (Ver documento)
8. US Department of Health and Human Services. Interim guidance for COVID-19 and persons with HIV. Last updated February 26, 2021; last reviewed February 26, 2021. (Ver documento)
9. D'Souza G, Springer G, Gustafson D, Kassaye S, Alcaide ML, Ramirez C, Sharma A, Palella FJ, Tien PC, Detels R, Kempf MC, Lahiri CD, Rinaldo CR, French AL, Margolick JB, Adimora AA. COVID-19 symptoms and SARS-CoV-2 infection among people living with HIV in the US: the MACS/WIHS combined cohort study. HIV Res Clin Pract. 2020 Oct;21(5):130-139. (Ver documento)
10. Special Considerations in People With Human Immunodeficiency Virus. In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. (Consultado el 18 mayo 2020) (Ver documento)
11. CDC: COVID-19 Vaccines for People with Underlying Medical Conditions. Updated June 16, 2021 (Ver documento)

En el documento de información científico-técnica del Ministerio de Sanidad (1) de enero de 2021 se aborda la repercusión de la pandemia en la salud mental de la población general y de las personas con enfermedad mental previa. Se indica, a modo de resumen, que "Las repercusiones en la salud mental de la pandemia por COVID-19 son directos por la propia enfermedad y también derivados de la situación que la propia pandemia ha generado. Los grupos especialmente vulnerables son los hospitalizados, las personas con enfermedad mental previa, con situaciones difíciles provocadas por el aislamiento y la crisis económica y los trabajadores sanitarios, aunque los efectos psicológicos afectan a toda la población".

Sobre el efecto de la pandemia en las personas con enfermedad mental grave (EMG), una revisión rápida del "Centre for Evidence-Based Medicine" (CEBM) de Oxford publicada a principios de agosto (2) resumía que:

• Las personas con EMG son una población vulnerable. En el contexto de COVID-19, hay motivos para sospechar que pueden tener un mayor riesgo de contraer SARS-CoV-2 y tener peores resultados después de la infección; sin embargo, no se encontraron datos para cuantificar estos riesgos.
• Las medidas de salud pública asociadas con la COVID-19, incluida la cuarentena de casos sospechosos y los confinamientos, pueden afectar negativamente el estado de salud mental de las personas con EMG, a través del cambio de entorno, interrupción de los servicios, aumento del estrés y aislamiento.
• Las investigaciones existentes apuntan a una mayor angustia psicológica durante la pandemia para las personas con EMG pero no llegan a atribuir la causalidad de los síntomas psicológicos directamente a la pandemia y a las medidas de confinamiento ni informan sobre su impacto a largo plazo en estas personas.
• Se necesita con urgencia más investigación sobre el efecto de la COVID-19 en el estado de salud mental de las personas con EMG en todos los entornos.

Los datos disponibles no son concluyentes respecto a si el diagnóstico de enfermedad mental se asocia a un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2; en cambio los estudios observacionales sí encuentran un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19 en pacientes con patología mental:

En un estudio de cohortes (3), se evalúa la asociación entre tener cualquier enfermedad psiquiátrica previa y la mortalidad relacionada con COVID-19 en pacientes hospitalizados. De los 1.685 pacientes incluidos, 473 (28%) tenían diagnósticos psiquiátricos antes de la hospitalización. En total, 318 pacientes (18,9%) fallecieron. Los pacientes con diagnóstico psiquiátrico tuvieron una mayor tasa de mortalidad en comparación con aquellos sin diagnóstico psiquiátrico, con 35,7% vs 14,7% de mortalidad a las 2 semanas y 40,9% vs 22,2% de mortalidad a 3 semanas (p <0,001 ) . En el modelo no ajustado, el riesgo de muerte hospitalaria relacionada con COVID-19 fue mayor para aquellos con cualquier diagnóstico psiquiátrico (índice de riesgo: 2,3; IC del 95%, 1,8-2,9; P <0,001). Después de controlar las características demográficas, otras comorbilidades médicas y la ubicación del hospital, el riesgo de muerte siguió siendo significativamente mayor entre los pacientes con un trastorno psiquiátrico (índice de riesgo: 1,5; IC del 95%, 1,1-1,9; p = 0,003).

Este hallazgo parece confirmarse en otra investigación (4) más reciente en la que se evaluó el impacto de un diagnóstico reciente (en el último año) de un trastorno mental (trastorno por déficit de atención / hiperactividad, trastorno bipolar, depresión y esquizofrenia), sobre el riesgo de infección por COVID-19 y sobre la mortalidad y hospitalización relacionadas. Los pacientes con un diagnóstico reciente de un trastorno mental tuvieron un aumento significativo riesgo de infección por COVID-19, con un efecto más fuerte para la depresión (odds ratio ajustada, ORa = 7,64, IC del 95%: 7,45-7,83, p <0,001) y la esquizofrenia (ORa = 7,34, IC del 95%: 6,65-8,10, p < 0,001). Los pacientes con un diagnóstico reciente de trastorno mental e infección por COVID-19 tuvieron una tasa de muerte del 8,5% (frente al 4,7% entre los pacientes con COVID-19 sin trastorno mental, p <0,001) y una tasa de hospitalización del 27,4% (vs. .18,6% entre pacientes COVID-19 sin trastorno mental, p <0,001).

En otro estudio de cohortes (216.418 personas, de las cuales 7.160 [3,3%] fueron positivos para SARS-CoV-2) (5) el diagnóstico de una enfermedad mental no se asoció con una mayor probabilidad de dar positivo en la prueba del SARS-CoV-2 (ORa :1,00; IC del 95%: 0,93-1,08). Sin embargo, los pacientes con enfermedad mental tuvieron mayor riesgo de resultados clínicos graves de la COVID-19 (muerte, ingreso en UCI o necesidad de ventilación invasiva) en comparación con los pacientes sin patología mental de base (ORa: 1,27; IC del 95%: 1,01-1,66).

De igual forma, en otro amplio estudio de cohortes (6) (230.565 personas a las que se les hizo la prueba de SARS-CoV-2, de las cuales 33.653 [14,6%] tenían trastornos mentales), entre los pacientes confirmados con COVID-19, el riesgo de mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con trastornos mentales que en los que no los padecían (OR = 1,99; IC del 95%: 1,15-3,43). No hubo asociación entre los trastornos mentales y el riesgo de positividad para el SARS-CoV-2 (OR = 0,95; IC del 95%: 0,87-1,04); sin embargo, el padecer esquizofrenia sí se asoció a un mayor riesgo de infección (OR = 1,50; IC del 95%: 1,14-1,99).

Ideación suicida y riesgo de suicidio en el contexto de la pandemia por COVID-19

El suicidio relacionado con la COVID-19 puede deberse a las dificultades impuestas por la pandemia, incluidas las dificultades económicas, el aislamiento social, el acceso reducido a la atención médica general y a los servicios de salud mental, o el estigma de tener COVID-19 (7). El mayor riesgo de ideación suicida o comportamiento suicida se ha observado en personas con patología mental previa y en población general (fundamentalmente grupos vulnerables entre los que se incluirían los trabajadores sanitarios y los ancianos) y se recomienda que los clínicos deberían evaluar de manera proactiva el riesgo de suicidio, bien utilizando herramientas de detección o bien preguntando directamente (8).

En cuanto a la prevalencia y los factores de riesgo asociados:

Una encuesta realizada entre adultos en los EEUU entre el 24 y el 30 de junio de 2020 evaluó la salud mental, el uso de sustancias y las ideas suicidas durante la pandemia (9). En general, el 40,9% de los encuestados informó al menos una condición de salud mental o de salud conductual relacionada con la pandemia, incluidos síntomas de ansiedad o depresión (30,9%), síntomas de trastorno relacionado con traumas y factores estresantes (26,3%), y el inicio o aumento del consumo de sustancias para afrontar el estrés o las emociones relacionadas a COVID-19 (13,3%). El porcentaje de encuestados que informaron haber considerado seriamente el suicidio en los 30 días antes de completar la encuesta due del 10,7%. Los adultos de 18 a 24 años, los grupos étnicos y raciales minoritarios, los cuidadores no remunerados de adultos y los trabajadores esenciales informaron haber experimentado resultados de salud mental desproporcionadamente peores, un mayor uso de sustancias y una mayor ideación suicida. En una nueva publicación tras repetir la encuesta en agosto-septiembre de 2020 el porcentaje de encuestados con ideación suicida se mantuvo similar (11,9%) (10).

En el Reino Unido, los datos del " COVID-19 Social Study" (N = 44.775 individuos) (11) describen que 7.984 participantes (18%) informaron haber tenido pensamientos de suicidio o autolesión en el primer mes del confinamiento y 2.174 participantes (5%) informaron hacerse daño al menos una vez desde el inicio del confinamiento del Reino Unido. La frecuencia informada de abuso, autolesión y de pensamientos de suicidio o de autolesión entre marzo y abril de 2020 fue mayor entre las mujeres, los grupos raciales y étnicos minoritarios y las personas que experimentan dificultades socioeconómicas, las personas en desempleo, y las personas con discapacidad, enfermedades físicas crónicas, trastornos mentales o diagnóstico de COVID-19.

Un estudio francés (12) realizado en 69.054 estudiantes universitarios que experimentaron el confinamiento encontró que la prevalencia de pensamientos suicidas, angustia severa, alto nivel de estrés percibido, depresión severa y alto nivel de ansiedad fueron 11,4% (7891 estudiantes), 22,4% (15 463 estudiantes), 24,7% (17 093 estudiantes), 16,1% ( 11 133 estudiantes) y 27,5% (18 970 estudiantes), respectivamente. El sexo femenino o no binario, la pérdida de ingresos, la vivienda de baja calidad, el aislamiento social, el historial de seguimiento psiquiátrico y la baja calidad de la información recibida fueron factores de riesgo para informar uno o más resultados de salud mental.

En nuestro país, en un estudio (12) que forma parte de una encuesta "online" diseñada para evaluar el impacto psicológico temprano de la pandemia y del confinamiento por COVID-19 en la población española de mayor de 18 años se incluyó a 21.207 participantes. Las respuestas a la encuesta mostraron que 1.873 encuestados (8,8%) habían experimentado ideas suicidas pasivas durante los últimos 7 días. Los factores de protección frente a la ideación suicida pasiva fueron el sexo femenino, estar casado o vivir en pareja, estar trabajadando, vivir con otra persona; tener hijos dependientes y poder disfrutar del tiempo libre. Los factores de riesgo de ideación suicida pasiva fueron ingresos muy bajos (<500 €), tener a su cargo dependientes ancianos , con antecedentes personales de trastorno mental, y si presentan actualmente síntomas de depresión, ansiedad o estrés. En otro estudio (14) se comparó la incidencia de intentos de suicidio atendidos en Urgencias durante el confinamiento (período del 15 de marzo al 15 de mayo de 2020) con la misma etapa del año 2019. El número de asistencias relacionadas representó una proporción significativamente mayor de los casos atendidos en Urgencias en comparación con el período anterior a la COVID-19 (0,42 frente a 0,87%, en 2019 y 2020, respectivamente; p <0,001).

En población infanto-juvenil, en un estudio en los EE. UU. se observa que las visitas al servicio de urgencias por presuntos intentos de suicidio en niños de 12 a 17 años aumentaron en un 22,3% durante el verano de 2020 y en un 39,1% durante el invierno de 2021 en comparación con los períodos correspondientes en 2019 (15). La mayoría de los intentos de suicidio fueron realizados por chicas.

A pesar de estos datos, una revisión sistemática viva (16) sobre el impacto de la pandemia en el comportamiento autolesivo o suicida que incluye en su actual versión 28 estudios observacionales (N= 33.345 individuos) que informan sobre la incidencia / prevalencia de la conducta suicida en el contexto de la pandemia de COVID-19 concluye que hasta el momento, no hay evidencia clara de un aumento en la conducta suicida o las autolesiones asociadas con la pandemia ni con las medidas tomadas para frenar la propagación de COVID-19. Sin embargo, los autores destacan los problemas metodológicos de la evidencia disponible, que es difícil recopilar datos sobre suicidios en tiempo real y que los efectos económicos están evolucionando. Por dicho motivo proponen realizar una síntesis periódica de la evidencia que se vaya publicando para guiar la salud pública y la política clínica con el objetivo de mitigar el potencial impacto de la COVID-19 en el riesgo de suicidio.

Más información

Revisión de revisiones sistemáticas ("umbrella review") publicada el 18 de marzo y realizada con el objetivo de resumir la fuerza de la evidencia sobre la asociación de la salud física y mental con la conexión social medida a través del aislamiento social, vivir solo y la soledad. Entre sus conclusiones destaca que en las decisiones gubernamentales sobre futuras medidas de distanciamiento físico, se debería considerar un posible impacto negativo del aislamiento físico en la salud de la población y que la literatura existente sugiere que el aislamiento social y la soledad pueden afectar los resultados de salud tanto física como mental e incluir un exceso de mortalidad:

Morina N, Kip A, Hoppen TH, Priebe S, Meyer T. Potential impact of physical distancing on physical and mental health: a rapid narrative umbrella review of meta-analyses on the link between social connection and health. BMJ Open. 2021 Mar 18;11(3):e042335. (Ver documento)

Una revisión sistemática viva de junio de 2021 describe que la prevalencia de ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático, insomnio, somatización y miedo en pacientes con COVID-19 fue 16,6%, 37,7%, 41,5 %, 68,3%, 36,5%, y 47,6% respectivamente. La prevalencia de ansiedad, depresión e insomnio en pacientes con COVID-19 grave (pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos) fue mayor que en pacientes con COVID-19 leve o clínicamente estable.

Dong F, Liu HL, Dai N, Yang M, Liu JP. A living systematic review of the psychological problems in people suffering from COVID-19. J Affect Disord. 2021 Jun 2;292:172-188.(Ver documento)

En una revisión sistemática publicada en mayo de 2021 sobre la prevalencia de patología mental durante la pandemia (32 países diferentes y 398.771 participantes) encuentra que la prevalencia combinada de problemas de salud mental durante la pandemia de COVID-19 varió ampliamente entre países y regiones y fue más alta que los informes anteriores al brote de COVID-19. La estimación de la prevalencia global fue del 28,0% para la depresión; 26,9% para ansiedad; 24,1% para síntomas de estrés postraumático; 36,5% para estrés; 50,0% por angustia psicológica; y el 27,6% por problemas de sueño.

Nochaiwong S, Ruengorn C, Thavorn K, Hutton B, Awiphan R, Phosuya C, Ruanta Y, Wongpakaran N, Wongpakaran T. Global prevalence of mental health issues among the general population during the coronavirus disease-2019 pandemic: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2021 May 13;11(1):10173. (Ver documento)

En una revisión sistemática se observa una prevalencia de problemas de sueño del 24% entre las participantes femeninas y del 27% entre los hombres.

Alimoradi Z, Gozal D, Tsang HWH, Lin CY, Broström A, Ohayon MM, Pakpour AH. Gender-specific estimates of sleep problems during the COVID-19 pandemic: Systematic review and meta-analysis. J Sleep Res. 2021 Jul 9:e13432. (Ver documento)

Entre los profesionales sanitarios una revisión sistemática observa una prevalencia global de trastorno de ansiedad generalizado del 30,5% (IC 95%: 25,58-35,42).

Adibi A, Golitaleb M, Farrahi-Ashtiani I, Pirani D, Yousefi K, Jamshidbeigi Y, Sahebi A. The Prevalence of Generalized Anxiety Disorder Among Health Care Workers During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry. 2021 May 31;12:658846. (Ver documento)

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad: avalia-t 2010/02 (Ver documento)

Documento de consenso de la "International Academy of Suicide Research": Zalsman G, Stanley B, Szanto K, Clarke DE, Carli V, Mehlum L. Suicide in the Time of COVID-19: Review and Recommendations. Arch Suicide Res. 2020 Oct-Dec;24(4):477-482. (Ver documento)

Puede encontrar más información en los documentos sobre COVID-19 de la Sociedad Española de Psiquiatría .

Bibliografía

1. Información científico-técnica: Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 15 de enero 2021. (Ver documento)
2. Barber S, Reed L, Syam N, Jones N. Severe mental illness and risks from COVID-19. Centre for Evidence-Based Medicine, University of Oxford. August 5, 2020. (Ver documento)
3. Li L, Li F, Fortunati F, Krystal JH. Association of a Prior Psychiatric Diagnosis With Mortality Among Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. JAMA Netw Open. 2020 Sep 1;3(9):e2023282. (Ver documento)
4. Wang Q, Xu R, Volkow ND. Increased risk of COVID-19 infection and mortality in people with mental disorders: analysis from electronic health records in the United States. World Psychiatry. 2021 Feb;20(1):124-130. (Ver documento)
5. Lee SW, Yang JM, Moon SY, Yoo IK, Ha EK, Kim SY, Park UM, Choi S, Lee SH, Ahn YM, Kim JM, Koh HY, Yon DK. Association between mental illness and COVID-19 susceptibility and clinical outcomes in South Korea: a nationwide cohort study. Lancet Psychiatry. 2020 Dec;7(12):1025-1031. (Ver documento)
6. Jeon HL, Kwon JS, Park SH, Shin JY. Association of mental disorders with SARS-CoV-2 infection and severe health outcomes: nationwide cohort study. Br J Psychiatry. 2021 Jan 7:1-8. (Ver documento)
7. Stein MB. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Psychiatric illness. This topic last updated: Jan 28, 2020. Roy-Byrne PP, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Consultado el 18 mayo 2021) (Ver documento)
8. Kahl KG, Correll CU. Management of Patients With Severe Mental Illness During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Psychiatry. 2020 Sep 1;77(9):977-978. (Ver documento)
9. Czeisler MÉ , Lane RI, Petrosky E, et al. Mental Health, Substance Use, and Suicidal Ideation During the COVID-19 Pandemic — United States, June 24–30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020 Aug 14;69:1049–57. (Ver documento)
10. Czeisler MÉ, Lane RI, Wiley JF, Czeisler CA, Howard ME, Rajaratnam SMW. Follow-up Survey of US Adult Reports of Mental Health, Substance Use, and Suicidal Ideation During the COVID-19 Pandemic, September 2020. JAMA Netw Open.2021 Feb 1;4(2):e2037665. (Ver documento)
11. Iob E, Steptoe A, Fancourt D. Abuse, self-harm and suicidal ideation in the UK during the COVID-19 pandemic. Br J Psychiatry. 2020 Oct;217(4):543-546. (Ver documento)
12. Wathelet M, Duhem S, Vaiva G, Baubet T, Habran E, Veerapa E, Debien C, Molenda S, Horn M, Grandgenèvre P, Notredame CE, D'Hondt F. Factors Associated With Mental Health Disorders Among University Students in France Confined During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open. 2020 Oct 1;3(10):e2025591. (Ver documento)
13. Sáiz PA, de la Fuente-Tomas L, García-Alvarez L, Bobes-Bascarán MT, Moya-Lacasa C, García-Portilla MP, Bobes J. Prevalence of Passive Suicidal Ideation in the Early Stage of the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic and Lockdown in a Large Spanish Sample. J Clin Psychiatry. 2020 Oct 6;81(6):20l13421. (Ver documento)
14. Prados-Ojeda JL, Gordillo-Urbano RM, Carrillo-Pérez T, Vázquez-Calvo A, Herrera-Cortés MA, Carreño-Ruiz MÁ, Font-Ugalde P. Suicide Presentations to an Emergency Department Pre and During the COVID Lockdown, March-May 2020, in Spain. Arch Suicide Res. 2021 Feb 25:1-13. (Ver documento)
15. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, Sheppard M, Gates A, Stein Z, Hartnett K, Kite-Powell A, Rodgers L, Adjemian J, Ehlman DC, Holland K, Idaikkadar N, Ivey-Stephenson A, Martinez P, Law R, Stone DM. Emergency Department Visits for Suspected Suicide Attempts Among Persons Aged 12-25 Years Before and During the COVID-19 Pandemic - United States, January 2019-May 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jun 18;70(24):888-894. (Ver documento)
16. John A, Okolie C, Eyles E, Webb RT, Schmidt L, McGuiness LA, Olorisade BK, Arensman E, Hawton K, Kapur N, Moran P, O'Connor RC, O'Neill S, Higgins JPT, Gunnell D. The impact of the COVID-19 pandemic on self-harm and suicidal behaviour: a living systematic review. F1000Res. 2020 Sep 4;9:1097. (Ver documento)

Paciente con asma

El asma no parece ser un factor de riesgo importante para adquirir la infección por SARS-CoV-2 o un factor de riesgo de enfermedad más grave o muerte en la mayoría de los pacientes (1,2).

Un informe científico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) observa que no está claro si el asma aumenta el riesgo de infección o los resultados graves. Las revisiones sistemáticas no detectan un aumento claro del riesgo y los estudios primarios de alta calidad informan resultados contradictorios. No obstante, se considera necesaria más investigación (3).

Sin embargo, tener asma de moderada a grave podría aumentar el riesgo de enfermedad grave por COVID-19 (4). Además, es importante mantener un buen control del asma, ya que el asma mal controlada puede conducir a un curso más complicado de la enfermedad COVID-19: en una cohorte retrospectiva (5) de 7.272 pacientes diagnosticados de COVID-19 en Corea del Sur, 686 pacientes con asma fueron evaluados por su gravedad comparados con pacientes sin asma. El asma no fue un factor de riesgo significativo de insuficiencia respiratoria o mortalidad entre todos los pacientes con COVID-19, después de ajustar por edad, sexo y por comorbilidad. Sin embargo, una historia de exacerbación aguda durante el año anterior fue un factor de riesgo estadísticamente significativo de muerte entre los pacientes con COVID-19 con asma (OR de 2,63; IC 95% de 1,02 a 6,72).

En una revisión sistemática rápida sobre asma y COVID incluida en la página del CEBM de Oxford el 1 de marzo se plantearon las siguientes preguntas (6):

1) ¿Está asociado el asma con un mayor riesgo de adquirir COVID-19 o con la hospitalización por COVID-19?

Los autores consideran que los datos son insuficientes para concluir si el asma predispone o no a la infección u hospitalización por COVID-19. Tampoco hay datos suficientes sobre poblaciones pediátricas para sacar conclusiones en este grupo.

2)¿Está asociado el asma con la gravedad de los resultados de COVID-19?

De igual forma se indica que los datos son insuficientes para concluir si el asma predispone o no al ingreso en UCI o la muerte por COVID-19.

3)¿Los resultados de COVID-19 en pacientes con asma difieren según las características

de la población?

No está claro si ciertas características afectan la asociación

entre el asma y los resultados de COVID-19. Al evaluar las relaciones entre los medicamentos para el asma y el aumento del riesgo, es difícil determinar hasta qué punto las asociaciones observadas son impulsadas por la gravedad del asma.

Como conclusión global se indica que la revisión realizada deja patente que se necesitan más investigaciones tanto sobre los riesgos de los pacientes con asma en general, como sobre los riesgos basados en el fenotipo del asma, la medicación y otras características de la enfermedad.

Sobre el manejo del asma en el contexto de la COVID-19:

• En general se recomienda que los pacientes deberían continuar tomando sus medicamentos para el asma como de costumbre, incluidos los corticosteroides inhalados y orales y la terapia biológica (7).
• La Iniciativa Global para el Asma (GINA) (8), además de aconsejar a los pacientes continuar con su medicación habitual,  informa que todos los pacientes deberían tener un plan de acción por escrito para que sepan reconocer un empeoramiento del asma, cómo aumentar los medicamentos de alivio y control, y cuándo buscar ayuda médica. GINA aconseja que se eviten los nebulizadores para los ataques agudos debido al riesgo de transmisión respiratoria de partículas virales, y que se puede usar un inhalador y espaciador de dosis medida a presión con boquilla o máscara facial ajustada para administrar un agonista beta-2 de acción corta en su lugar.
• La broncoscopia y la mayoría de las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, sólo deberían realizarse en casos urgentes y si los resultados tendrán un impacto directo en la atención al paciente (7,8).
• Se debería alentar a los pacientes a dejar de fumar.
• Se debería informar a los pacientes que la COVID-19 puede presentar síntomas similares a un ataque de asma (por ejemplo, tos, falta de aliento) pero que, sin embargo, es más probable que síntomas adicionales como fiebre, fatiga y cambios en el gusto o el olfato sugieran una infección por COVID-19.
• GINA recomienda la vacuna COVID-19 para las personas con asma, siguiendo las precauciones habituales de la vacuna. Para las personas con asma grave que reciben terapia biológica, la vacuna COVID-19 y la terapia biológica no deben administrarse el mismo día.

Más información

Guía rápida de NICE sobre el manejo del asma grave .

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ha elaborado un decálogo con recomendaciones  para el manejo del paciente con asma en el contexto de la pandemia por COVID-19.

Pregunta clínica  elaborada por el CEBM de Oxford y publicada el 28 de mayo en la que se revisaban los riesgos y las consideraciones de manejo del paciente con asma en el contexto de la COVID-19.

Banco de Preguntas Preevid. Asma y riesgo de COVID-19. Murciasalud, 2020. (Ver documento)

Bibliografía

1. Liu S, Cao Y, Du T, Zhi Y. Prevalence of Comorbid Asthma and Related Outcomes in COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Feb;9(2):693-701. (Ver documento)
2. Wang Y, Chen J, Chen W, Liu L, Dong M, Ji J, Hu D, Zhang N. Does Asthma Increase the Mortality of Patients with COVID-19?: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol. 2021;182(1):76-82. (Ver documento)
3. Asthma and COVID-19: scientific brief. World Health Organization 19 April 2021. (Ver documento)
4. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May 13, 2021. (Ver documento)
5. Lee SC, Son KJ, Han CH, Jung JY, Park SC. Impact of comorbid asthma on severity of coronavirus disease (COVID-19). Sci Rep. 2020 Dec 11;10(1):21805. (Ver documento)
6. Hartmann-Boyce J, Rees K, Otunla A, Schofield E, Gunnell J, Mighiu A, Hobbs, R, Dennison P. Risks of and from SARS-COV-2 (COVID-19) infection in people with asthma. Centre for Evidence-Based Medicine,University of Oxford. March 1, 2021. (Ver documento)
7. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
8. 2021 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (V er documento)

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La EPOC se asocia con una mayor probabilidad de ingreso en la UCI, de ventilación invasiva o muerte entre los pacientes con COVID-19 (1-3).

En el documento de información científico técnica  sobre la COVID-19 del Ministerio de Sanidad (1), en base a los casos notificados en España a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SiViEs), describe que entre los casos graves de COVID-19 (ingresados en UCI) y entre los pacientes que fallecen, la prevalencia de EPOC es mucho mayor que en la población general (14% y 22%, respectivamente, frente a un 11,17%).

En cuanto a su manejo en el contexto de la pandemia:

La actualización de 2021 de la guía "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD) (4) incluye un capítulo sobre la COVID-19 y destaca entre los puntos clave:

Los pacientes con EPOC que presenten síntomas respiratorios nuevos o empeoramiento de los previos, fiebre y / o cualquier otro síntoma posible relacionado con COVID-19 se deberían someter a pruebas de detección de SARS -CoV-2, incluso si los síntomas son leves.

Los pacientes deberían mantener su tratamiento regular (incluso en caso de infección/exacerbación por el SARS- CoV-2) y que actualmente no hay evidencia para recomendar cambiar los tratamientos (inhalados u orales, e incluyendo los corticosteroides) en pacientes con EPOC durante la pandemia de la COVID-19.

Durante los periodos de alta prevalencia de COVID-19 en la comunidad, la espirometría debería restringirse a pacientes que requieren de forma esencial o urgente tests para el diagnóstico de EPOC y/o para valorar la función pulmonar antes de un procedimiento intervencional o cirugía.

En caso de exacerbación usar los antibióticos y los esteroides orales siguiendo las pautas y las indicaciones habituales (incluso en caso de infección/exacerbación por el SARS- CoV-2). Se deben evitar las nebulizaciones.

En cuanto al manejo del paciente EPOC con sospecha de COVID-19 o COVID-19 confirmado, indica que en ausencia de datos específicos sobre este grupo de pacientes se recomienda que deberían ser tratados con las mismas pautas de tratamiento que otros pacientes COVID-19.

En una revisión narrativa (4) publicada en diciembre de 2020 se responden a seis preguntas sobre la atención a los pacientes con EPOC y COVID-19 aportando el punto de vista de especialistas de neumología de cuatro países europeos:

1 )¿Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19?

Los estudios realizados hasta ahora indicaron que solo alrededor del 2% de los pacientes ingresados en el hospital con infección por COVID-19 en China tenían EPOC subyacente, mientras que la prevalencia de EPOC en China oscila entre el 5% y el 13%. Este bajo porcentaje sugiere que la EPOC no es un factor de riesgo para adquirir COVID-19 pero los pacientes con EPOC y COVID-19 tienen un peor resultado clínico en comparación con los pacientes con otras comorbilidades: los pacientes con EPOC y los fumadores actuales tienen un mayor riesgo de enfermedad grave. Además, tanto los pacientes con EPOC como los fumadores tienen un mayor riesgo de morir de COVID-19.

2) ¿COVID-19 debe considerarse una exacerbación de la EPOC?

Los coronavirus son causas estacionales reconocidas de exacerbaciones agudas de la EPOC. Sigue existiendo controversia sobre si el COVID-19 en un paciente con EPOC debería considerarse una exacerbación de la EPOC. Esto se deriva de que, en base a la definición actual, una exacerbación es un diagnóstico clínico basado en un cambio en los síntomas que requiere un cambio en el tratamiento. Por lo tanto, un paciente con COVID-19 y EPOC que presente un aumento de tos y disnea que requiera tratamiento, cumpliría con la definición actual de exacerbación. Sin embargo, a partir de estudios de imágenes y post mortem está claro que la patología de una exacerbación por COVID-19 típica es muy diferente de la neumonía viral típica de COVID-19. Por lo tanto, conceptualmente, la COVID-19 en un paciente con EPOC es probablemente un proceso fisiopatológico muy diferente.

3) ¿Cuál es el tratamiento médico óptimo para un paciente con EPOC y COVID-19?

• Se sugiere tratar con antibióticos de amplio espectro a los pacientes hospitalizados con EPOC y COVID-19 y síntomas respiratorios, de acuerdo con las guías locales / nacionales para el tratamiento de la neumonía.
• Dado que no se ha descartado el mayor riesgo de transmisión viral con la administración en nebulización, se recomiendan los inhaladores de dosis medidas presurizadas que se utilizan con un espaciador. Sugieren duplicar la dosis máxima de mantenimiento de los broncodilatadores de acción prolongada.
• Es razonable tratar a los pacientes con EPOC y COVID-19 grave con un ciclo de corticosteroides. Hasta que se cuente con más pruebas para guiar el tratamiento en pacientes con EPOC con COVID-19, podría usarse la pauta de 6 mg dexametasona una vez al día.

4) ¿Qué soporte ventilatorio se debe ofrecer a los pacientes con EPOC y COVID-19?

• Los pacientes con EPOC hipoxémica y COVID-19 deben recibir oxigenoterapia controlada como primer paso. Si la hipoxemia no se controla suficientemente con la suplementación máxima de oxígeno, se debe considerar la cánula nasal de alto flujo o CPAP con alto flujo de oxígeno. Se puede colocar una mascarilla quirúrgica sobre la cánula nasal para limitar la propagación de aerosoles.
• En pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda se debería considerar la ventilación no invasiva.
• La ventilación invasiva debería instaurarse en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica severa o si no hay mejoría tras la ventilación no invasiva. Particularmente en pacientes con EPOC, esta decisión debe tomarse con precaución, ya que se sabe que en estos pacientes la mortalidad intrahospitalaria con ventilación mecánica invasiva es elevada.

5) ¿Qué otros tratamientos de apoyo se deben ofrecer a los pacientes con EPOC y COVID-19?

•  El tratamiento hospitalario debe incluir apoyo dietético, emocional y espiritual.
•  Se recomienda la movilización temprana, mientras que las técnicas de limpieza de las vías respiratorias deben proporcionarse con prudencia ya que conllevan el riesgo de propagación en aerosol.
• El distanciamiento social y las preocupaciones sobre la transmisión viral pueden limitar las posibilidades de fisioterapia. La rehabilitación pulmonar domiciliaria podría ser una solución en estos tiempos de distanciamiento social. Sin embargo, la desaturación inducida por el ejercicio y las arritmias cardíacas asociadas a la COVID-19 pueden dificultar la garantía de la seguridad de los ejercicios sin supervisión. Tan pronto como sea posible la rehabilitación pulmonar realizada en el centro asistencial, los pacientes deben retornar nuevamente a dichos programas para obtener un beneficio óptimo.

6) ¿Cómo se debe ofrecer la atención al final de la vida en pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19?

• Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de un mal pronóstico con COVID-19 y pueden optar por renunciar a tratamientos de soporte vital.
• Idealmente, la identificación y discusión de los objetivos y preferencias para el tratamiento y la atención médicos futuros, conocida como planificación anticipada de la atención, debería haberse realizado antes del ingreso en el hospital.
• Esta planificación anticipada también incluye la comunicación sobre la atención al final de la vida, el control de los síntomas y el momento para la sedación paliativa.
• El cuidado de los familiares necesita atención específica en la pandemia del SARS-CoV-2: el distanciamiento social limita las visitas al hospital y la necesidad de equipo de protección personal impone severas restricciones para despedirse de los seres queridos, lo que aumenta el riesgo de un duelo complicado.

Más información

Guía rápida de NICE sobre el manejo comunitario del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) .

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ha elaborado un decálogo con recomendaciones  para el manejo del paciente con EPOC en el contexto de la pandemia por COVID-19.

Bibliografía

1. Información científico-técnica: Información clínica COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 28 de mayo 2021. (Ver documento)
2. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May 13, 2021. (Ver documento)
3. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
4. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2021 GOLD REPORTS: 2021 global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD. (Ver documento)
5. Simons SO, Hurst JR, Miravitlles M, Franssen FME, Janssen DJA, Papi A, Duiverman ML, Kerstjens HAM. Caring for patients with COPD and COVID-19: a viewpoint to spark discussion. Thorax. 2020 Dec;75(12):1035-1039. (Ver documento)

Otras enfermedades respiratorias

Otras enfermedades pulmonares crónicas, como la fibrosis pulmonar idiopática y la fibrosis quística, podrían aumentar su riesgo de enfermedad grave por COVID-19 (1).

Bibliografía

1. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May 13, 2021. (Ver documento)

Vacunación frente la COVID-19 en pacientes con enfermedades respiratorias

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado un documento de consenso sobre Recomendaciones sobre la vacuna para la COVID-19 en las enfermedades respiratorias, donde concluye que "las vacunas para la COVID-19 no solo son seguras y eficaces, sino que, en aquellos pacientes vulnerables con enfermedades respiratorias crónicas, son prioritarias".

Las recomendaciones generales de uso de la vacuna COVID-19 en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que plantea son:

• Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas deben vacunarse frente a la COVID-19, dada la eficacia y seguridad de las vacunas actualmente aprobadas.
• En pacientes con enfermedades respiratorias no se debe retrasar la vacunación ni suspender el tratamiento habitual, salvo infección activa o agudización.
• La vacunación frente al SARS-CoV-2 no interfiere con la vacunación antigripal ni antineumocócica, por lo que éstas deben de seguir administrándose.
• Los pacientes con antecedentes de infección previa por SARS-CoV-2 confirmada deben vacunarse de acuerdo a las normativas vigentes.
• La recomendación del uso preventivo de paracetamol u otros fármacos, para reducir la incidencia de efectos adversos viene dada por las características clínicas del paciente y las normativas vigentes.

Bibliografía

1. Villar-Álvarez F, Martínez-García, MA, Jiménez D, Fariñas-Guerrero F, de Lejarazu-Leonardo RO., López-Campos JL, et al. Recomendaciones SEPAR sobre la vacuna COVID-19 en las enfermedades respiratorias. Open Respiratory Archives, 3(2), 100097. (Ver documento)

Los datos que aportan los estudios observacionales disponibles vinculan la obesidad con un un mayor riesgo de COVID-19 grave (entendida como aquella que requiere ingreso en UCI y ventilación mecánica) y de mortalidad por COVID-19 (1-7).

El documento de información científico técnica publicado por el Ministerio de Sanidad en enero de 2021 indicaba sobre la obesidad que las personas con obesidad parecen tener mayor riesgo de tener una enfermedad grave (1) y describe que "hay varios factores que podrían influir en el mayor riesgo de complicaciones por COVID-19 en los pacientes con obesidad, el primero de los cuales sería la asociación de la obesidad con otras comorbilidades y con una mayor predisposición a los fenómenos tromboembólicos que la población general, factores que ya se han asociado con una peor evolución de COVID-19". Señala, además, que "se ha observado que la expresión de ECA2 en las células adiposas podría ser importante, lo pondría a las personas obesas en un mayor riesgo de contraer la infección".

Los CDC (2) establecen que tener obesidad, definida como un índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 40 kg / m2, u obesidad grave (IMC de > 40 kg / m2), aumenta el riesgo de enfermedad grave por COVID-19; además, tener sobrepeso, definido como un IMC > 25 kg / m2 pero menor de 30 kg / m2, podría aumentar el riesgo de enfermedad grave por COVID-19. En un informe de marzo de 2021 (4), también de los CDC, en una muestra de 148,494 adultos estadounidenses con COVID-19, se encontró que el sobrepeso y la obesidad fueron factores de riesgo para la ventilación mecánica invasiva; la obesidad fue un factor de riesgo de hospitalización y muerte; la relación dosis-respuesta entre el riesgo de hospitalización o muerte y un IMC más alto fue particularmente pronunciada entre los pacientes < 65 años. Para los autores del informe estos hallazgos subrayan la necesidad de un manejo progresivamente intensivo de la COVID-19 a medida que aumenta la gravedad de la obesidad.

Una publicación del servicio de Salud Pública de Inglaterra (5) de julio de 2020 ya informaba que la evidencia de estudios de cohortes retrospectivos, auditorías clínicas de pacientes hospitalizados con COVID-19 y registros de atención primaria sugería que el exceso de peso se asocia con un mayor riesgo de una prueba COVID-19 positiva, hospitalización y muerte. El informe mostraba que los riesgos aumentan progresivamente al aumentar el IMC por encima del rango saludable, incluso después de ajustar por posibles factores de confusión, como factores demográficos y socioeconómicos. Y señalaba que aunque no hay investigaciones de alta calidad sobre los efectos de la pérdida de peso en el pronóstico de la COVID-19, se ha demostrado que la pérdida de peso aporta beneficios generales para la salud a largo plazo.

Los datos del Registro de Enfermedades Cardiovasculares COVID-19 de la Asociación Estadounidense del Corazón (6) muestran igualmente que los pacientes con obesidad tienen más probabilidades de ser hospitalizados con COVID-19 y tienen un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria o ventilación mecánica, particularmente en adultos ≤ 50 años; además tienen un riesgo más alto de tromboembolismo venoso y diálisis.

Una revisión sistemática sobre la asociación entre la obesidad y el COVID-19 (7) también encontró que las personas con obesidad tenían un mayor riesgo de una prueba COVID-19 positiva, hospitalización y muerte. Y otra revisión sistemática (8) de mayo de 2021 concluye igualmente que la obesidad debería considerarse como un factor de riesgo independiente para la gravedad de COVID-19.

Obesidad en niños

La Academia Estadounidense de Pediatría (9) advierte que los niños y adolescentes con obesidad tienen un mayor riesgo de contraer la COVID-19 y de sufrir un empeoramiento de su obesidad durante la pandemia. La interrupción de la rutina, la desregulación del sueño, la disminución de la actividad física, la inseguridad alimentaria y el aumento del tiempo frente a una pantalla pueden contribuir a este último efecto. El documento aboga por continuar evaluando a todos los pacientes para detectar la aparición de obesidad durante la pandemia y, en los casos identificados, continuar brindando tratamiento para la obesidad y las comorbilidades relacionadas.

Más información

Banco de preguntas Preevid:

• Banco de Preguntas Preevid. Obesidad y COVID-19. Actualización Murciasalud, 2020. (Ver documento)
• Banco de Preguntas Preevid. ¿Es la obesidad un factor de riesgo para enfermedad grave y/o fallecimiento por COVID-19? Murciasalud, 2020. (Ver documento)

Bibliografía

1. Información científico-técnica: Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 15 enero 2021. (Ver documento)
2. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated: May 13, 2021. (Ver documento)
3. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
4. Kompaniyets L, Goodman AB, Belay B, et al. Body Mass Index and Risk for COVID-19–Related Hospitalization, Intensive Care Unit Admission, Invasive Mechanical Ventilation, and Death — United States, March–December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:355–361. (Ver documento)
5. Excess weight and COVID-19: insights from new evidence. Public Health England. Published:24 July 2020. (Ver documento)
6. Hendren NS, de Lemos JA, Ayers C, Das SR, Rao A, Carter S, Rosenblatt A, Walchok J, Omar W, Khera R, Hegde AA, Drazner MH, Neeland IJ, Grodin JL. Association of Body Mass Index and Age With Morbidity and Mortality in Patients Hospitalized With COVID-19: Results From the American Heart Association COVID-19 Cardiovascular Disease Registry. Circulation. 2021 Jan 12;143(2):135-144. (Ver documento)
7. Popkin BM, Du S, Green WD, Beck MA, Algaith T, Herbst CH, Alsukait RF, Alluhidan M, Alazemi N, Shekar M. Individuals with obesity and COVID-19: A global perspective on the epidemiology and biological relationships. Obes Rev. 2020 Nov;21(11):e13128. (Ver documento)
8. Aghili SMM, Ebrahimpur M, Arjmand B, Shadman Z, Pejman Sani M, Qorbani M, Larijani B, Payab M. Obesity in COVID-19 era, implications for mechanisms, comorbidities, and prognosis: a review and meta-analysis. Int J Obes (Lond). 2021 May;45(5):998-1016. (Ver documento)
9. American Academy of Pediatrics. Obesity Management and Treatment During COVID-19. Last Updated: 05/19/2021. (Ver documento)

Cualquier condición crónica en la que exista un deterioro del estado general o las personas que requieren de mucha medicación para mantener el buen estado de salud y bienestar, pueden presentar un mayor riesgo ante una infección por SARS-CoV-2 (1).

En un metaanálisis que analizó 22 estudios con 5.595 casos de COVID-19 en personas con enfermedad hepática o renal crónica se encontró una elevada proporción de casos graves y de letalidad. Así en personas con enfermedad hepática crónica observaron un 57,33% de casos graves y una letalidad de 17,65%. En casos de enfermedad renal crónica se observó un 83,93% de casos graves y una letalidad de 53,33% (2).

En relación al manejo en general del paciente con comorbilidades destacamos una revisión rápida "Centre for Evidence-Based Medicine" (CEBM) de Oxford (3) establece como condiciones que deberían priorizarse para su manejo en los entornos de atención primaria, la gripe, la EPOC, la insuficiencia cardiaca congestiva, la diabetes, las infecciones urinarias y la celulitis. Esto podría dar como resultado el mantenimiento de la salud de las personas y la reducción de los ingresos hospitalarios evitables.

Por último, en otra revisión rápida del CEBM de Oxford (4) se identifican 14 medicamentos (ver más abajo) cuyo suministro debe estar asegurado y debe mantenerse su empleo a las dosis adecuadas, durante la pandemia, ya que evitan complicaciones serias e ingresos hospitalarios.

Un documento de consenso sobre el manejo de los niños con colitis aguda grave (CAG) (5) en el contexto de la pandemia establece como conclusiones:

• En todo niño con un proceso de CAG se debería realizar una RT-PCR para SARS-CoV-2 y un examen biológico acelerado al momento del ingreso y deberían ser aislados (independientemente del resultado de la prueba).
• Se recomienda la sigmoidoscopia antes de escalar a terapia de segunda línea o colectomía. La metilprednisolona se considera el tratamiento de primera línea apropiado en todos los casos, incluidos aquellos con COVID-19 sintomático.
• También se considera la anticoagulación apropiada en todos los pacientes pediátricos ingresados con CAG independientemente del estado de COVID-19.
• En pacientes que requieren tratamiento de segunda línea, el infliximab se considera apropiado independientemente del estado del SARS-CoV-2.
• Se considera inapropiado retrasar la colectomía, en aquellos niños que la requieren, debido a la infección por SARS-CoV-2.
• Se considera apropiado para todos los niños la reducción gradual de corticosteroides durante 8 a 10 semanas.

Tomado de: Preventing non-COVID-19 hospital admissions during a pandemic: a rapid overview of the evidence for high-value medications

Bibliografía

1. Información científico-técnica: Información clínica COVID-19. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Actualización, 28 de mayo 2021. (Ver documento)
2. Oyelade T, Alqahtani J, Canciani G. Prognosis of COVID-19 in Patients with Liver and Kidney Diseases: An Early Systematic Review and Meta-Analysis. Trop Med Infect Dis. 2020 May 15;5(2):80. (Ver documento)
3. Stavropoulou C, Palmer VJ, Burls A, Eukene Ansuategi E, Ubeda Carrillo M, Purdy S. What conditions could we prioritise in the primary care setting to reduce non-COVID-related admissions to hospital? Centre for Evidence-Based Medicine, University of Oxford. April 22, 2020. (Ver documento)
4. Bobrovitz N, Lee J, Kamal R. Mahtani KR. Preventing non-COVID-19 hospital admissions during a pandemic: a rapid overview of the evidence for high-value medications. Centre for Evidence-Based Medicine, University of Oxford. May 11, 2020. (Ver documento)
5. Hansen R, Meade S, Beattie RM, Auth MK, Croft N, Davies P, Devadason D, Doherty C, Epstein J, Howarth L, Kiparissi F, Muhammed R, Shivamurthy V, Spray C, Stanton MP, Torrente F, Urs A, Wilson D, Irving PM, Samaan M, Kammermeier J. Adaptations to the current ECCO/ESPGHAN guidelines on the management of paediatric acute severe colitis in the context of the COVID-19 pandemic: a RAND appropriateness panel. Gut. 2021 Jun;70(6):1044-1052. (Ver documento)

La comunidad científica ha expresado la preocupación de que el diagnóstico y el tratamiento de otras afecciones médicas puedan retrasarse durante la pandemia de COVID-19 (1). Este hecho se muestra en diferentes estudios publicados: por ejemplo, los trabajos observan una disminución en la asistencia al departamento de Urgencias; una reducción de los ingresos hospitalarios por accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, EPOC o apendicitis; y una disminución en el diagnóstico de afecciones de salud física y mental en atención primaria, en comparación con años anteriores.

En relación a este último aspecto, un estudio de cohortes publicado en octubre de 2020 (2) tuvo como objetivo investigar el impacto indirecto de la COVID-19 en el uso de la atención médica en atención primaria y evaluar si esto ha supuesto una reducción en el número de diagnósticos y cuántos diagnósticos potencialmente perdidos o retrasados, se han podido producir en una población urbana.

Se trata de una cohorte retrospectiva, con datos de atención primaria recolectados de manera rutinaria en el registro integrado de Salford (distrito metropolitano con una población de aproximadamente 250.000 personas) entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de mayo de 2020. Los datos registrados previamente se utilizaron para predecir el número esperado de primeros diagnósticos y primeras prescripciones entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2020, que luego se compararon con los números observados para ese mismo período de tiempo.

• Entre el 1 de marzo y el 31 de mayo de 2020, se registraron:
  • 1.073 primeros diagnósticos de problemas de salud mental en comparación con 2.147 casos esperados (IC del 95%: 1821 a 2489) basados en años anteriores, lo que representa una reducción del 50% (IC del 95%: 41,1 a 56,9%).
  • 456 diagnósticos menos de enfermedades del sistema circulatorio (43,3% de reducción, IC 95% IC de 29,6 a 53,5%)
  •  y 135 diagnósticos menos de diabetes tipo 2 (49,0% de reducción, IC 95% de 23,8 a 63,1%).
• Un menor número de primeras recetas de medicamentos asociados a esos problemas de lo esperado para el mismo período de tiempo.
• Sin embargo, la brecha entre los diagnósticos de cáncer observados y esperados (31 menos; 16 ,0% de reducción, −18,1 a 36,6%) durante este período de tiempo no fue estadísticamente significativa.

Los datos sugieren que una gran cantidad de pacientes tienen problemas de salud importantes no diagnosticados y ello supondrá una mayor carga de trabajo en el futuro, cuando se normalice la situación de la atención sanitaria.

También la detección y el diagnóstico de cáncer ha disminuido durante la pandemia. Por ejemplo, estudios observacionales realizados en EE. UU. encuentran que la incidencia semanal de cánceres recientemente identificados disminuyó en un 46,4% entre marzo y abril de 2020, y que de marzo a julio de 2020, hubo una disminución sustancial en las pruebas de detección del cáncer, las visitas, la terapia y las cirugías, en comparación con el mismo período en 2019.

Otros efectos asociados a la pandemia han sido: 1) en EE.UU. las tasas de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con la vía central aumentaron en un 51% en comparación con el período prepandémico; las tasas de infección fueron más altas en los hospitales donde > 10% de los ingresos mensuales fueron pacientes con COVID-19 en comparación con los hospitales donde < 5% de los ingresos mensuales fueron pacientes con COVID-19 (3); 2) un estudio del impacto potencial de las interrupciones en los servicios de salud en países de ingresos bajos y medianos sugirió que podría haber un aumento sustancial de las muertes por VIH, tuberculosis y malaria en entornos con una alta carga de esas enfermedades (4).

Un estudio en el Reino Unido que analizó los efectos indirectos de la pandemia de COVID-19 en la diabetes tipo 2 entre marzo y diciembre de 2020 encontró reducciones en el diagnóstico y seguimiento de la diabetes tipo 2 (5). Las personas de 65 años o más, los hombres y las personas de áreas desfavorecidas tuvieron las mayores reducciones en las tasas de diagnóstico.

Por otro lado, se ha informado un aumento de 3 veces en los síntomas de depresión durante la pandemia de COVID-19, en comparación con antes de la pandemia, y

un aumento significativo en la proporción de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 recién diagnosticada que tenían cetoacidosis diabética (CAD) en comparación con periodos anteriores.

Como impacto positivo destacar que en los EE. UU., la incidencia de crup, bronquiolitis y gripe en los niños disminuyó significativamente después de la introducción de medidas de distanciamiento social, y que, en general, la incidencia de la gripe ha sido históricamente baja.

Bibliografía

1. BMJ Best Practice: Management of coexisting conditions in the context of COVID-19. Last updated: 01 Jul 2021. (Consultado el 13 julio 2021) (Ver documento)
2. Williams R, Jenkins DA, Ashcroft DM, Brown B, Campbell S, Carr MJ, Cheraghi-Sohi S, Kapur N, Thomas O, Webb RT, Peek N. Diagnosis of physical and mental health conditions in primary care during the COVID-19 pandemic: a retrospective cohort study. Lancet Public Health. 2020 Oct;5(10):e543-e550. (Ver documento)
3. Fakih MG, Bufalino A, Sturm L, Huang RH, Ottenbacher A, Saake K, Winegar A, Fogel R, Cacchione J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, central-line-associated bloodstream infection (CLABSI), and catheter-associated urinary tract infection (CAUTI): The urgent need to refocus on hardwiring prevention efforts. Infect Control Hosp Epidemiol. 2021 Feb 19:1-6. (Ver documento)
4. Hogan AB, Jewell BL, Sherrard-Smith E, Vesga JF, Watson OJ, Whittaker C, Hamlet A, Smith JA, Winskill P, Verity R, Baguelin M, Lees JA, Whittles LK, Ainslie KEC, Bhatt S, Boonyasiri A, Brazeau NF, Cattarino L, Cooper LV, Coupland H, Cuomo-Dannenburg G, Dighe A, Djaafara BA, Donnelly CA, Eaton JW, van Elsland SL, FitzJohn RG, Fu H, Gaythorpe KAM, Green W, Haw DJ, Hayes S, Hinsley W, Imai N, Laydon DJ, Mangal TD, Mellan TA, Mishra S, Nedjati-Gilani G, Parag KV, Thompson HA, Unwin HJT, Vollmer MAC, Walters CE, Wang H, Wang Y, Xi X, Ferguson NM, Okell LC, Churcher TS, Arinaminpathy N, Ghani AC, Walker PGT, Hallett TB. Potential impact of the COVID-19 pandemic on HIV, tuberculosis, and malaria in low-income and middle-income countries: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020 Sep;8(9):e1132-e1141. (Ver documento)
5. Carr MJ, Wright AK, Leelarathna L, Thabit H, Milne N, Kanumilli N, Ashcroft DM, Rutter MK. Impact of COVID-19 on diagnoses, monitoring, and mortality in people with type 2 diabetes in the UK. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Jul;9(7):413-415. (Ver documento)