Tras la revisión de las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC), consensos de profesionales y sumarios de evidencia (SE), se resume que, el método y el momento del parto tras una muerte fetal intrauterina (MFI) dependen de la edad gestacional en la que se produjo el fallecimiento, los antecedentes obstétricos maternos y la preferencia materna. Es una decisión compartida, entre los profesionales sanitarios que la atienden y la madre (padres), una vez que ésta ha sido informada de los beneficios o inconvenientes de las distintas intervenciones que se le ofrecen.
Las recomendaciones que son aceptadas unánimemente y que no presentan controversia, tras el diagnóstico de MFI en mujeres con gestación en el tercer trimestre(1-5), son*:
- Parto vaginal para la mayoría de las mujeres, pero en algunas se deberá considerar la cesárea.
- Si la mujer presenta rotura de membranas, infección, preeclampsia o desprendimiento de placenta, se recomienda la inducción al parto inmediata.
- A las mujeres que se encuentran en buen estado físico, con membranas intactas y sin evidencia de coagulación intravascular diseminada (CID), se les debería advertir que es improbable que sufran daños físicos si retrasan el parto por un período corto (48 horas), pero que podrían desarrollar complicaciones médicas graves y sufrir mayor ansiedad con retrasos prolongados. A las mujeres que retrasan el parto por períodos superiores a 48 horas se les debería recomendar que se realicen pruebas de CID.
- A las mujeres que estén considerando una conducta expectante prolongada se les debería advertir que el valor diagnóstico de la autopsia del feto puede reducirse y que la apariencia del bebé puede deteriorarse.
La GPC del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)(1), además aporta que*:
- Se deberían discutir los detalles del plan de parto, incluyendo el modo de parto, el alivio del dolor, los horarios y las oportunidades para crear recuerdos. Si se requiere un intérprete, siempre se debería ofrecer uno profesional, en lugar de recurrir a amigos y familiares. Habría que considerar otros formatos para transmitir la información a las personas con dificultades de aprendizaje
- El parto tardío no es una contraindicación para el parto en piscina en circunstancias adecuadas.
- Si la mujer regresa a casa antes del parto, se le debería proporcionar un número de contacto disponible las 24 horas para obtener información y apoyo; este número debería incluir los signos y síntomas que debería tener en cuenta y que deberían motivar el regreso al hospital.
- A las mujeres con más de dos partos por cesárea del segmento inferior o cicatrices atípicas se les debería informar que se desconoce la seguridad de la inducción del parto.
Por su parte, una GPC australiana(2) apunta que*:
- El manejo expectante podría aumentar la ansiedad materna en algunas mujeres, y en otras puede ayudar en el proceso de duelo.
- Muchas mujeres entrarán en trabajo de parto espontáneo dentro de las dos o tres semanas posteriores a una MFI.
- Si no se requiere parto inducido inmediato, el momento del parto se establece según el deseo de la mujer.
- Si el trabajo de parto se retrasa más de 48 horas, se aconseja a la mujer que se someta a pruebas de CID dos veces por semana.
- El manejo de la MFI en mujeres con un cuello uterino favorable suele ser sencillo.
- El fallo de la inducción del parto y el riesgo de rotura uterina aumentan cuando el cuello uterino es desfavorable.
- El riesgo de CID aumenta en mujeres que retienen un feto muerto a partir de las 4 semanas.
En cambio, una GPC irlandesa de The National Women and Infants Health Programme and The Institute of Obstetricians and Gynaecologists(3), refiere que si una mujer opta por la conducta expectante, no se recomiendan pruebas de rutina para CID a intervalos regulares, en ausencia de factores de riesgo como sospecha de desprendimiento prematuro de útero, sepsis o retención fetal prolongada. El riesgo de CID debería determinarse caso por caso; primero en el momento del diagnóstico y luego en cada consulta; asimismo, a una mujer que desee iniciar el parto lo antes posible, se deberían asignar los recursos necesarios para facilitar el nacimiento en un plazo razonable. Idealmente, el parto debería iniciarse dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico.
La GPC de The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(4), expresa que una mujer que haya tenido MFI y una cesárea previa, hay que analizar con ella los métodos de inducción para que pueda tomar una decisión informada sobre la opción más adecuada. Esto debería abarcar lo siguiente:
- La inducción del parto puede conllevar un riesgo de rotura uterina.
- La idoneidad de los métodos mecánicos de inducción, incluido el riesgo de infección.
- Los riesgos y las consecuencias del parto por cesárea, incluida la morbilidad a corto y largo plazo.
El consenso de profesionales de The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)(5), refiere que, después de las 28 semanas de gestación, la inducción del parto debería manejarse de acuerdo con los protocolos obstétricos habituales y aunque se prefiere la inducción del parto a la cesárea en caso de MFI, la presencia de una histerotomía previa modifica el manejo.
Los autores del SE de Uptodate, acerca de la atención materna cuando se produce la MFI(6), argumentan que en la mayoría de los casos, el parto espontáneo comienza entre una y dos semanas después de la MFI. Sin embargo, opinan que esperar el parto espontáneo aumenta el riesgo de desarrollar anomalías de la coagulación, especialmente si el feto muerto se retiene durante varias semanas.
El SE de Dynamed sobre MFI(7), resume y estructura las recomendaciones de las diferentes instituciones que se han relatado arriba.
En nuestro contexto sanitario, un protocolo asistencial de la Junta de Andalucía, sobre la MFI(8), actualizado en 2023, los autores mencionan que “se suprime la opción de manejo expectante >24 horas tras el diagnóstico de MFI por lo infrecuente de la elección de esta opción por los padres”.
*Consultar nivel de evidencia y grado de recomendación en texto original.
