La información encontrada apunta que el manejo del tratamiento inmunosupresor en el paciente con miastenia grave (miastenia gravis, MG) que tiene una neumonía debe basarse en la gravedad de la neumonía y las características del paciente. La azatioprina podría mantenerse en los casos de neumonía leve y ser necesario suspenderla temporalmente en casos más graves.
La ficha técnica(1) consultada de azatioprina explica que su efecto terapéutico deseado es la inmunodepresión debida a una linfocitopenia; en los pacientes con una alta proporción de neutrófilos el recuento total de leucocitos puede ser normal a pesar de una linfocitopenia significativa. Según esta ficha, el fármaco está contraindicado en infecciones graves y debe "extremarse la precaución en el caso de los pacientes con infecciones agudas sin tratar". Además advierte de que la suspensión del fármaco "puede provocar un grave empeoramiento de la enfermedad".
La evaluación del fármaco(2) de Lexidrug consultada en UpToDate indica que, en caso de infección grave, debería reducirse la dosis del fármaco o suspenderse temporalmente. No obstante, advierte que una interrupción del tratamiento en el paciente con MG, especialmente en pacientes inestables, podría originar un rápido deterioro de los síntomas miasténicos y posiblemente desencadenar una crisis miasténica.
En la evaluación(3) realizada por Micromedex se explica que los procesos infecciosos que aparecen en los pacientes en tratamiento con azatioprina pueden ser la manifestación de una leucopenia o una mielosupresión. Hace referencia al caso(4) de un hombre de 54 años con trasplante renal en tratamiento con prednisona, azatioprina y ciclosporina que tuvo una infección por Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii, y Cytomegalovirus 3 meses después del trasplante; tras el inicio de la infección se suspendió la azatioprina y se redujeron las dosis de prednisona y ciclosporina.
Se ha identificado una revisión narrativa(5) sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad del paciente con MG que aborda, entre otros aspectos, el manejo de los inmunosupresores, que debe adaptarse al estado de la infección.
La revisión explica que la mayoría de la investigación se centra en la suspensión del tratamiento inmunosupresor debida a intolerancia o toxidcidad, y que son escasos los estudios que han abordado la modificación de estos tratamientos en los pacientes con MG e infecciones respiratorias. Extrapolando la información disponible en pacientes con trasplante de órgano sólido, los autores consideran que la gravedad de la neumonía sería el primer factor a tener en cuenta para interrumpir los inmunosupresores en los pacientes con MG.
Por otra parte, la revisión señala que deben vigilarse de cerca la linfopenia y la hiperglobulinemia, pues son factores independientes predictores de necesidad de soporte ventilatorio y han demostrado tener utilidad pronóstica en la estratificación de la gravedad de la neumonía, pudiendo guiar una estrategia personalizada de tratamiento.
El documento propone un algoritmo de manejo (figura 1) basado en la gravedad de la neumonía según el cual, con respecto a los inmunosupresores:
- En la neumonía leve los inmunosuporesores no se modifican.
- En la moderada los corticoides se reducirían gradualmente y se consideraría suspender los antimetabolitos (como la azatioprina); los inhibidores de la calcineurina se mantendrían.
- Neumonía grave: suspensión temporal de las dosis altas de esteroides, suspensión antimetabolitos, reducción o mantenimiento de la dosis de inhibidores de la calcineurina.
- Neumonía crítica o que precisa ventilación mecánica: interrupción de los inmunosupresores si la situación es potencialmente mortal.
- En caso de mejoría se procedería a la reintroducción gradual de inmunosupresores.
Entre los estudios primarios se ha localizado el reporte del caso(6) de una mujer con MG, uveítis recurrente, artritis reumatoide y enfermedad de Crohn en tratamiento con adalimumab y azatioprina en la que ambos fármacos se suspendieron ante un cuadro de neumonía. La paciente se recuperó en una semana y la consolidación lobar se había resuelto en la radiografía realizada 15 días después. En ausencia de inmunosupresores la paciente tuvo una recaída de la MG por lo que se inició tratamiento con esteroides y azatioprina.
En ausencia de información adicional específica sobre el escenario clínico planteado, también consideramos de interés la procedente de otro tipo de pacientes(7-9).
En el sumario de evidencia(7) de UpToDate sobre el uso y los eventos adversos de la azatioprina en las enfermedades reumáticas se afirma que no existen unas pautas establecidas para determinar cuál es la gravedad o frecuencia de las infecciones que justifican una interrupción de este tratamiento. Refiere que la decisión debería individualizarse basándose en las características de cada paciente: gravedad de la infección, comorbilidades, resto de medicación y estado general de salud. Los autores suelen suspender la azatioprina en las infecciones agudas graves (por ejemplo las que requieren hospitalización o antibiótico) hasta que el paciente se recupera.
Y en el sumario(8) de Dynamed sobre los pacientes trasplantados de corazón se menciona que podría ser necesario reducir los inmunosupresores cuando se está tratando una infección. Pero observa que esto aumenta el riesgo de rechazo del trasplante y de respuesta inflamatoria.
El protocolo(9) sobre infecciones en pacientes pedriátricos en tratamiento inmunosupresor de un hospital madrileño indica, entre las recomendaciones generales que "en caso de infección grave, se debería considerar suspender o reducir el tratamiento inmunosupresor (excepto si tratamiento con corticoides) hasta que se haya realizado un tratamiento adecuado y el paciente presente mejoría clínica. Esta decisión debería ser consensuada con su médico responsable (como por ejemplo en fases tempranas tras trasplante de progenitores hematopoyéticos)".
