Una revisión sistemática, actualizada en agosto del 2006 por Clinical Evidence(1), sitúa la cesárea en la infección por herpes genital con lesiones activas en la gestación a término, como de una efectividad desconocida para el objetivo de evitar la infección neonatal. La revisión no encontró ni metanálisis, ni ensayos clínicos randomizados que analizaran este tipo de intervención. Añade que:
- Un estudio, basado en un conjunto de datos de diferentes series, estima que la realización de la cesárea de forma sistemática en estos casos, provocaría una muerte materna por cada dos muertes por herpes neonatal evitadas.
- La evidencia disponible sugiere que los esfuerzos para la prevención de la infección neonatal del virus del herpes simple deben ir dirigidos a la prevención de la infección activa en la última fase del embarazo.
- El riesgo de infección neonatal es elevado( Del 41%, IC al 95%, del 26% al 56%) en niños cuya madre adquiere la infección cerca del momento del parto y bajo (<3%) en mujeres con una infección previamente establecida, incluso aunque tengan una recurrencia a término.
- Las series de casos muestran que la transmisión del virus del herpes simple tipo 2 puede ocurrir, a pesar de la realización de la cesárea.
Las Guías de práctica Clínica(GPC) diferencian las recomendaciones según el momento y tipo de infección (recurrente o primoinfección) y de la existencia de lesiones activas en la gestación a término:
- Una GPC inglesa, actualizada en el 2007(2), recomienda:
- Para una primoinfección de herpes genital adquirida en el primer o segundo trimestre, tratamiento supresor antiviral con aciclovir a partir de la semana 36 de gestación y ofrecer una cesárea electiva(Nivel de evidencia 1b, Grado de recomendación B*).
- Si la infección se adquiere en el tercer trimestre (Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C*), aunque no ha sido demostrado en ensayos clínicos randomizados, ofrecer la realización de una cesárea a todas las mujeres que presentan lesiones activas de herpes genital en el momento del parto o 6 semanas antes de la fecha probable de parto.
- Sin embargo, probablemente, la cesárea no sea beneficiosa en reducir la transmisión neonatal en mujeres con una rotura de membranas de más de 4 horas (Grado de recomendación B*).
- Una GPC Canadiense del 2008(3) sobre la indicación de la cesárea:
- Recomienda igualmente (Grado II-3B*) que en mujeres que presentan una infección de herpes genital durante el tercer trimestre se les debe ofrecer la posibilidad de una cesárea para disminuir el riesgo de transmisión neonatal.
- Recomienda la cesárea electiva en los casos de que la primoinfección se adquiere durante en el tercer trimestre de la gestación ya que presentan un elevado riesgo de transmisión.
- El efecto protector de la cesárea no ha sido demostrado en el caso de una rotura prolongada prematura de menbranas con un herpes genital activo. En este caso, si es preferible la prolongación del embarazo, se recomendaría el tratatamiento antiviral supresor hasta el momento del parto.
*Revisar, en la referencia aportada, la clasificación de los niveles de evidencia y del grado de recomendación empleados en la guía.
La revisión de Uptodate(4) ante el escenario clínico de una rotura prematura de membranas con una infección genital activa por herpes simple, indica que se requiere una valoración cuidadosa sobre el riesgo de prematuridad versus el riesgo de infección fetal. Los riesgos de prematuridad dependerán de las semanas de gestación; el riesgo de enfermedad dependerá si se trata de una primoinfección o de una infección recurrente. Aconseja ofrecer la cesárea tan pronto como sea posible a las mujeres con lesiones activas o, en aquellas con una historia de herpes genital o de síntomas prodrómicos en el momento del parto. Si hay una rotura de membranas de más de 6 horas, la cesárea podría todavía realizarse, aunque los beneficios no han sido claramente probados.
