La literatura revisada concluye que todo paciente con infección por Tripanosoma cruzi debe recibir tratamiento. Su eficacia es clara en la fase aguda de la enfermedad, no así en las fase indeterminada y crónica. En estas fases, aunque se sugiere tratar, la tasa de curación es baja y es incierto el papel del tratamiento en la prevención de complicaciones orgánicas posteriores.
Del documento de consenso publicado en 2009 por el Ministerio de Sanidad y Política Social(1) extraemos:
- La enfermedad de Chagas(EC) la podemos
encontrar en tres estadios o fases:
- Fase aguda: no siempre indentificada por la ausencia de síntomas o síntomas leves o inespecíficos. El diagnóstico de esta fase se basará en la realización de pruebas parasitológicas de laboratorio para visualización directa del T. cruzi.
- Fase indeterminada: definida como la presencia de serología frente a T. cruzi positiva, ausencia de síntomas sugerentes de EC y pruebas cardíacas y digestivas sin alteraciones. De estos pacientes, aproximadamente el 70% continúan asintomáticos el resto de su vida con un alto número de anticuerpos anti-T. cruzi y una parasitemia subclínica y un 30% desarrollarán sintomatología. Para realizar el correcto diagnóstico de un caso clínico (en esta fase y en la crónica) la OMS recomienda el uso de dos técnicas serológicas distintas de dos principios diferentes (ELISA-IgG para Chagas e Inmunofluorescencia Indirecta IgG para Chagas son las más usadas). Si una de las dos diera positiva habría que repetirlas o realizar una tercera técnica diferente a las anteriores.
- Fase crónica: comienzo del daño orgánico por T. cruzi.
- En la actualidad están disponibles dos fármacos del grupo de los benzimidazoles: el nifurtimox (Lampit®) y el benznidazol (Rochagan® o Radanil®). Benznidazol (5 a 7,5mg/kg/día, en dos o tres tomas, durante 30 a 60 días) es el único que puede obtenerse en España. Ambos fármacos no deben ser administrados a embarazadas por su potencial teratogénico.
- Los resultados del tratamiento con benznidazol o
nifurtimox dependen mucho de la fase de la enfermedad:
- La indicación de tratamiento es clara en: las infecciones agudas, las crónicas recientes (niños de menos de 12-19 años de edad), las congénitas y las adquiridas por accidente de laboratorio.
- El beneficio del tratamiento de la infección crónica en población adulta parece limitado y basado en estudios de menor grado de evidencia científica. No obstante, existen factores que apoyarían la decisión de tratar a estos pacientes en nuestro medio como son la gravedad de las complicaciones de la enfermedad de Chagas, el hecho de que no se reinfectarían tras el tratamiento, que la duración de la terapia no es muy prolongada, y un perfil de toxicidad aceptable.
- Por el contrario, en aquellos sujetos con enfermedad cardiaca o digestiva avanzada probablemente el tratamiento tenga muy pocos beneficios que ofrecerles.
- Prevención secundaria (evitar el desarrollo de la enfermedad en aquellas personas infectadas y en fase indeterminada): el tratamiento farmacológico en esta fase y especialmente en los adultos está discutido aunque, en general, se ofrece a los pacientes. Los grupos que más podrían beneficiarse de la profilaxis secundaria serían los sujetos más jóvenes (menores de 19 años), aquellos con un riesgo de desarrollo de la enfermedad mayor, o cuando las consecuencias de la enfermedad fueran muy graves. Entre estos últimos cabría considerar a las personas infectadas por el VIH (especialmente si presentan PCR positiva para T. cruzi), infectados por el VIH que han sufrido una reactivación una vez superada la fase aguda (como profilaxis secundaria hasta la recuperación inmune), trasplantados o receptores de trasplante de donantes infectados, y pacientes sometidos a quimioterapia.
Similar información encontramos en un documento publicado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) de El Salvador en 2007(2) y que se encuentra entre la información sobre la EC de la Organización Panamericana de Salud.
En cuanto a los efectos del tratamiento en la incidencia de complicaciones viscerales secundarias a la EC:
- Los autores del documento del Ministerio de Sanidad(1) realizan una revisión sistemática de la literatura, que incluye tres ensayos clínicos y seis estudios observacionales en los que se comparaba benznidazol frente a placebo o no tratamiento en pacientes con EC crónica indeterminada o sintomática. La variable final de aparición de eventos clínicos relacionados con la infección por TC, sólo se midió en dos estudios (sin asignación aleatoria) en los que el tratamiento con benznidazol disminuyó significativamente el riesgo con respecto a no tomar tratamiento: OR de 0,29 (IC 95% 0,16-0,53).
- En un sumario de evidencia de Uptodate(3) sobre las manifestaciones extracardíacas de la EC se comenta que los pacientes asintomáticos diagnosticados durante la fase indeterminada, probablemente también deberían ser tratados, aunque no ha sido definitivamente probado que esto disminuye el riesgo de posteriores complicaciones crónicas. En pacientes con enfermedad crónica también se sugiere que la eliminación de T. cruzi puede ser importante para disminuir o prevenir el desarrollo de complicaciones chagásicas graves.
- En otro sumario de evidencia(4) en torno a las manifestaciones cardíacas de la EC se describe igualmente que la evidencia sugiere que el tratamiento antiparasitario durante la fase crónica de la EC cardíaca puede ser beneficioso: en un ensayo no aleatorizado (N= 566 pacientes seguidos durante diez años), los pacientes (n= 283) tratados con benznidazol fueron menos propensos a desarrollar enfermedad progresiva, anormalidades electrocardiográficas, y deterioro de la función ventricular izquierda(5).
