La búsqueda y la lectura de los documentos seleccionados (dos guías de práctica clínica, una revisión sistemática y un sumario de evidencia) no identifican un tratamiento seguro del hipertiroidismo durante el primer trimestre del embarazo. En el caso de precisar medicación recomiendan, en este período, utilizar propiltiouracilo; siendo necesario vigilar la aparición de complicaciones hepáticas.
Una revisión sistemática de la librería Cochrane, actualizada en julio del 2010,(1)no encontró ningún ensayo controlado aleatorio que compararan los tratamientos antitiroideos en mujeres embarazadas con hipertiroidismo. Los autores concluyen que:
- Debido a que no se identificaron ensayos aptos, no fue posible realizar observaciones sobre las implicaciones para la práctica, aunque la identificación temprana del hipertiroidismo antes del embarazo puede permitirle a una mujer elegir el tratamiento con yodo radiactivo o una intervención quirúrgica antes del nacimiento de su hijo.
- Los dos fármacos principales utilizados para la misma pueden causar daños, uno en la madre y el otro en el niño. Se necesitan más estudios de investigación observacionales sobre los daños potenciales del metimazol en el embarazo temprano y sobre el daño hepático potencial del propiltiouracilo.
- Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo se enfrentan con el dilema de "elegir entre un fármaco asociado con un riesgo pequeño de defectos congénitos fetales y otro fármaco asociado con un leve riesgo de una lesión hepática grave en la madre.
- Si el diagnóstico se realiza en una mujer en edad fértil que planea quedarse embarazada es importante abordar otras posibilidades de tratamiento como la cirugía o la aplicación de yodo radiaoactivo.
De las dos guías de práctica clínica revisadas, resumimos:
- De la de la Sociedad Americana de Endocrinología, atualizada en el 2007(2):
- La terapia con fármacos antitiroideos debe ser iniciada, o ajustada, para mantener los niveles hormonales maternales de T4 libre en los rangos de referencia superiores en una mujer no gestante; empleando la menor dosis posible.
- Dada la evidencia que sugiere la asociación del empleo de metimazol con malformaciones congénitas, el propiltiouracilo (no comercializado e España) debe ser empleado como el fármaco de primera línea durante el primer trimestre.
- La tiroidectomía subtotal puede estar indicado en una paciente diagnosticada de enfermedad de Graves si presenta reacciones graves a los antitiroideos, precisa dosis muy elevadas o no se controla su hipertiroidismo. El período óptimo para la cirugía sería el segundo trimestre
- La terapia con fármacos antitiroideos debe ser iniciada, o ajustada, para mantener los niveles hormonales maternales de T4 libre en los rangos de referencia superiores en una mujer no gestante; empleando la menor dosis posible.
- De la de CKS de hipertiroidismo, en el apartado de tratamiento durante el embarazo(3):
- Es preciso tener en cuenta que durante el primer trimestre hay una ligera disminución de la tiroxina libre, que puede descender por debajo del valor de referencia en mujeres no gestantes.
- Aunque los dos fármacos cruzan la barrera placentaria y pueden tener problemas, es preferible emplear propiltiouracilo durante el embarazo; siendo necesaria la consulta con un médico especialista en endocrinología.
- En mujeres gestantes con síntomas adrenérgicos asociados a hipertiroidismo, se recomienda igualmente la consulta con el especialista para valorar la decisión de dar durante cortos períodos de tiempo beta bloqueantes.
- Es preciso tener en cuenta que durante el primer trimestre hay una ligera disminución de la tiroxina libre, que puede descender por debajo del valor de referencia en mujeres no gestantes.
El sumario de Uptodate(4). tras revisar la evidencia publicada resume que:
- La terapia con yodo radioactivo durante el embarazo está contraindicado de forma absoluta.
- Asumiendo que no haya contraindicaciones para su empleo, sugiere utilizar betabloqueantes en mujeres con un hipertioridismo moderado/severo y con síntomas adrenérgicos (comenzar con 25 a 50 mg/día de atenolol). Sin embargo al final del embarazo, deben evitarse; tomándolo solo las gestantes con muchos síntomas, ya que están descritos afectación del crecimiento intrauterino, hipoglucemia, depresión respiratoria y bradicardia en el recién nacido
- En mujeres con un hipertiroidismo leve-moderado se podría intentar no dar medicación, evitandolo sobre todo en los tres primeros meses de embarazo.
- Durante el primer trimestre sugiere el empleo de propiltiouracilo y cambiar a metimazol al comienzo del segundo trimestre. Deben monitorizarse el nivel de transaminasas en sangre materna y advertir de la presencia de síntomas que indiquen afectación hepática.
- Recomiendan tiroidectomía tan solo en las gestantes con hipertiroidismo que no toleren las tionamidas por agranulocitosis o por alergia.
