Se han localizado un sumario de evidencia y 3 Guías de Práctica Clínica (GPC) que hacen recomendaciones con respecto al sitio quirúrgico en diversos tipos de intervenciones. Todos los documentos hacen hincapié en la prevención y en el caso de sospecha de infección de la herida, administración de un antibiótico que cubra los probables organismos causantes de la infección y los resultados de pruebas microbiológicas. Igualmente hacen algunas recomendaciones concretas. También se han encontrado 2 estudios retrospectivos que evalúan la terapia empírica de antibióticos.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre prevención y tratamiento de las incisiones quirúrgicas abdominales señala que, según un estudio caso control (n=1605), la infección de una herida fue diagnosticada en el 2.5 a 16 % de pacientes, generalmente 4-7 días después de la cesárea (el 40 % diagnosticadas después del alta hospitalaria) y el factor de riesgo independiente mas importante fue el desarrollo de un hematoma subcutáneo(O 11.6, 95% CI 4.1-33.2). Intervenciones profilácticas, como administración de antibiótico y una buena técnica quirúrgica, disminuyó la incidencia de infección de la herida y otros trastornos.
Las infecciones de herida temprana (primeras 24-48 horas) normalmente son debidas a los estreptococos betahemolíticos de los grupos A o B (caracterizado por fiebre alta y cellulitis). Las infecciones más tardías son probablemente debidas a epidermidis por estafilococo o aureus, Escherichia coli, Proteus mirabilis, o a la flora cérvico vaginal. Las infecciones de herida asociadas a cellulitis sólo pueden ser tratadas con antibiótico de amplio espectro, como la cefalosporina.
También indica que el tratamiento inicial de una herida que contiene pus consiste en abrir la herida para drenaje, limpiar con irrigación, desbridamiento severo cuando sea necesario, colocación de apósitos apropiados (alginatos, espumas e hidrocoloides, apósitos con antiseptics como miel antimicrobiana, cadexomero de yodo o plata), y atención cercana para el subsiguiente cura de la herida. Indica que usualmente las infecciones superficiales de las incisiones pueden manejarse sin antibióticos. Para infecciones más severas, especialmente cuándo hay evidencia de extensión a tejido adyacente o signos sistémicos, se comienza tratamiento empírico utilizando antibióticos de amplio espectro con cobertura de la flora esperada en el sitio de operación, así como cocos gran positivo de la piel.
El tratamiento antimicrobiano definitivo se guiará según la respuesta clínica del paciente y, cuándo sea posible, por los resultados de los cultivos de la herida y sensibilidad. Aun así, la muestra de la herida para el cultivo a menudo revela crecimiento polimicrobiano , haciendo difícil distinguir la colonización de una infección cierta.
El sumario recuerda que, profilácticamente, antes de realizar la incisión abdominal se debería administrar antibióticos.
Una GPC de NICE(2) para la prevención y tratamiento de la infección del sitio quirúrgico (ISQ) indica, con respecto al tratamiento con antibióticos de la ISQ y de su posible fracaso, en la fase postquirúrgica que cuándo se sospecha dicha infección, como comienzo de tratamiento, se debe administrar un antibiótico que cubra los probables organismos causantes de la infección, considerando los patrones de resistencia local y los resultados de pruebas microbiológicas a la hora de escoger un antibiótico.
Otra GPC(3) para el manejo postquirúrgico en adultos indica que la administración e identificación tempranas de sepsis son vitales para inducir a la administración de terapia antimicrobiana empírica apropiada lo que reduce a la mitad la frecuencia con qué se desarrolla un shock en pacientes con enfermedades rápidamente fatales, finalmente fatales y no fatales. No concreta que antibióticos serían los de elección.
La tercera GPC(4) de profilaxis antimicrobiana en cirugía ginecológica indica que el uso de agentes antimicrobianos en cirugía contaminada o séptica está considerada como una terapia empírica más que profiláctica, y tendría que continuar en el post operatorio. Incluye un cuadro con recomendaciones profilácticas en diversas cirugías, señalando en la cirugía ortopédica (Reducción abierta Fijación Interna (ORIF) y remplazo total de articulación), la vancomicina, para pacientes con hipersensibilidad tipo 1 a penicilinas o cefalosporinas. Recomienda administrarla durante 48 horas tras la cirugía.
Con respecto a los 2 estudios retrospectivos:
- Un estudio(5) (n=667) evalúa el perfil microbiológico, susceptibilidad antimicrobial, y adecuación de la terapia empírica de antibióticos para el seguimiento de la ISQ por cirugía de vísceras huecas tras traumatismo (VHT). Define la ISQ como la infección de la herida confirmada por cultivo positivo y requiriendo drenaje percutáneo o quirúrgico. El 13.6% de los pacientes con un VHT desarrolló un ISQ confirmado por cultivo positivo. Las especies mas comúnmente aisladas fueron la Escherichia coli (64.7%), Enterococcus spp. (41.2%), Bacteroides (29.4%), y en la ausencia de perforación, Enterococcus spp. y Enterobacter cloacae (ambos 38.9%). Los índices de susceptibilidad de E. coli y E. cloacae, respectivamente, era 38% y 8% para ampicilina/sulbactam, 82% y 4% para cefazolina, 96% y 92% para cefoxitina, con ambos 92% a piperacillina/tazobactam, y 100% a ertapenem. La terapia de antibiótico empírica inicial adecuada apuntó adecuadamente a los patógenos en el 51.6% de pacientes que desarrollaron un ISQ. Los autores concluyen que el tratamiento empírico de antibiótico fue inadecuado en mas del 50% de pacientes que desarrollaron un ISQ. Se justifica una futura investigación para determinar el régimen del tratamiento empírico de antibióticos óptimo para reducir el índice de ISQ postquirúrgico.
- El otro estudio(6) evalúa los resultados de cultivos bacteriológicos en ISQ de pacientes operadas de pecho y pruebas de susceptibilidad de los antibióticos. Se revisaron los registros médicos de pacientes que habían experimentadoun procedimiento quirúrgico de pecho/axilar (n=832) entre junio 2003 y junio 2006. La ISQ estuvo definida por los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention de EEUU. Se recogieron datos clínicos, profilaxis perioperativa antibiótica, organismos aislados, y perfiles de resistencia.
El material disponible para cultivos fue 67/144 ISQ (47%), pero los cultivos solo se obtuvieron de 41 de estos sitios (61%). Había 25 sitios con cultivos bacteriales positivos de 35 organismos aislados. El estafilococo fue el más frecuentemente (n = 21; 60%); otros aislados incluidos bacilos gran negativo y anaerobios fue de 14 (40%). La susceptibilidad actuó en 16 (76%) de los estafilococos aislados. Diez (63%) presentaron resistencia al fármaco; 5 fueron multiresistentes. 6 de 8 no-estafilococos (75%) exhibieron resistencia a antibióticos; 2 fueron resistentes multi-drogas. Concluye el estudio que a pesar de que el tratamiento empírico habitual de la ISQ después de la cirugía de pecho tiene como objetivo el estafilococo, los cultivos con perfiles de susceptibilidad tendrían que ser obtenidas porque las bacterias generalmente identificadas eran no-estafilococos y la resistencia a fármacos se vio en más de la mitad de lo aíslado. Se necesitarían estudio futuros para definir el tratamiento empírico óptimo de antibiótico para la ISQ tras cirugía de pecho.
