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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cirugía, Musculoesqueléticos . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Disminuye la tasa de infección de la prótesis de rodilla la detección, y el tratamiento posterior, de portadores crónicos asintomáticos de Staphylococcus aureus antes de la cirugía? La pregunta original del usuario era "¿En pacientes portadores crónicos asintomáticos de Staphylococcus aureus que tienen que ser intervenidos para implantar una prótesis de rodilla está recomendado el diagnóstico precoz de la infección crónica y aplicar tratamiento erradicador, como práctica para disminuir las tasas de infecciones post-quirúrgicas de la prótesis por este microorganismo? En caso afirmativo, ¿qué pauta de actuación sería recomendable?"

Tras revisar la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y un sumario de evidencia(5), concluimos que, en general, se recomienda la descolonización con pomada de mupirocina al 2% en los pacientes que se van a someter a cirugía ortopédica electiva (como artroplastia total de rodilla), y en los que previamente se ha comprobado que son portadores nasales de Staphylococcus aureus (S. aureus), con el objetivo de disminuir la tasa de infección del sitio quirúrgico (ISQ).

La frecuencia de administración y la duración del tratamiento no está protocolizado; se comenta en los documentos consultados que la estrategia más utilizada es mupirocina nasal al 2%, dos veces al día durante 5 días antes de la operación.

En cuanto a la evidencia en que se apoya esta recomendación comentamos que se identifican documentos con información contradictoria, mientras que hay revisiones sistemáticas que encuentran que adoptar esta medida disminuye la tasa de ISQ alrededor de un 50%, en otros estudios no se demuestra un beneficio significativo con respecto a no realizar el proceso de identificación de portadores y descolonización.

Una GPC publicada por la Organización Mundial de la Salud en 2016(1), menciona entre las medidas preoperatorias para prevenir la ISQ, la descolonización con pomada de mupirocina (con o sin lavado corporal con clorhexidina) para la prevención de la infección por S. aureus en portadores nasales. Recomienda al respecto que los pacientes que se van a someter a cirugía cardiotorácica y ortopédica que se conoce son portadores nasales de S. aureus deben recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de pomada de mupirocina al 2%, con o sin una combinación de lavado corporal con clorhexidina (recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada)*: evidencia de calidad moderada muestra que el uso de mupirocina (combinado o no con lavado corporal con clorhexidina) tiene un beneficio significativo en la reducción de la tasa de ISQ causada por S. aureus en pacientes quirúrgicos que son portadores nasales en comparación con placebo/no tratamiento (odds ratio [OR]: 0,46; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,31-0,69), asi como en la reducción de la tasa de infección por S. aureus asociada al cuidado de la salud (OR: 0,48; IC del 95%: 0,32-0,71).

Los autores de la guía consideran que la descolonización con pomada de mupirocina, con o sin lavado corporal con clorhexidina, debe realizarse sólo en portadores conocidos de S. aureus (no de forma universal en todos los pacientes que se van a someter a cirugía) con el fin de evitar tratamientos innecesarios y la diseminación de resistencias. Señalan además que, dada la variabilidad de los protocolos de tratamiento que se utilizan en los estudios evaluados, no es posible ofrecer instrucciones específicas sobre la frecuencia y duración de la administración de mupirocina.

En otra GPC de 2014(2), entre los enfoques especiales a adoptar para prevenir la ISQ se incluye el cribado para S. aureus y la descolonización con un agente antiestafilocócico, en el contexto preoperatorio, en los pacientes quirúrgicos que se van a someter a procedimientos de alto riesgo, incluyendo algunos procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos. (Calidad de la evidencia: II)*

De forma similar a lo que se comenta en la guía de la OMS, se señala que no existe un enfoque estandarizado para proceder a la descolonización y que la mayoría de los clínicos utilizan una combinación de gluconato de clorhexidina aplicado a la piel y mupirocina nasal. También se apunta que la descolonización rutinaria preoperatoria con mupirocina sin cribado previo no se recomienda actualmente (en base a que ha sido documentada resistencia a la mupirocina).

En una GPC previa(3) sobre la profilaxis antibiótica en la cirugía, se plantea, en relación a las medidas profiláctica a adoptar en procedimientos ortopédicos, que la descolonización preoperatoria con mupirocina intranasal puede ser útil en pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva que se sabe están colonizados o infectados con S. aureus meticilin sensible (SAMS) o meticilin resistente (SAMR). Y en concreto para los procesos de reemplazo articular total, se recomienda que se debería administrar mupirocina intranasal a todos los pacientes con colonización documentada por  S. aureus. (Fuerza de la evidencia para la profilaxis = A)*

Y en una última GPC, centrada en la prevención de ISQ tras artroplastia de rodilla o cadera(4), también se incluye, entre las intervenciones apoyadas por la evidencia, el cribado de los pacientes y la descolonización en el caso de que sean portadores de S. aureus con mupirocina intranasal durante cinco días, junto con el baño o ducha con jabón de clorhexidina durante al menos tres días, antes de la cirugía. De la información que añade esta guía extraemos que:

  • Los pacientes portadores de S. aureus en la nariz o en la piel son más propensos a desarrollar ISQ por S aureus (tanto para S. aureus meticilin sensible como para los gérmenes meticilin resistentes).
  • La combinación de mupirocina intranasal y baño o ducha con clorhexidina elimina el S. aureus, al menos temporalmente, de las narinas y la piel, los reservorios naturales del germen más frecuentes.
  • Los resultados de varios estudios, incluyendo estudios en cirugía ortopédica, han sugerido que la mupirocina intranasal preoperatoria reduce el riesgo de ISQ en pacientes portadores de S.aureus.
  • Se considera que la implementación de un programa hospitalario de cribado para identificar y descolonizar a los portadores de S. aureus antes de intervención de cirugía ortopédica electiva es factible y puede conducir a reducciones significativas en las tasas de ISQ.

Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate sobre medidas adjuvantes para la prevención de la ISQ(5) sugiere no utilizar de forma rutinaria la detección preoperatoria de S. aureus y descolonización en pacientes sometidos a cirugía (Grado de recomendación 2B = recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Indica que el enfoque óptimo para el cribado y descolonización de S. aureus sigue siendo incierto y debe ajustarse a las circunstancias clínicas individuales y considera que es necesario realizar nuevos estudios. Añade, no obstante, que tales intervenciones pueden ser razonables para los pacientes quirúrgicos que se conoce son portadores nasales de S. aureus con alto riesgo de resultados perjudiciales si la infección por S. aureus se desarrolla en el sitio quirúrgico (como pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos u ortopédicos o pacientes inmunocomprometidos).

En cuanto a la evidencia que fundamenta la recomendación de cribado/descolonización en pacientes portadores crónicos de S. aureus:

Una revisión sistemática de la Cochrane(6) (actualizada en su versión inglesa en 2011 pero sin cambio en los hallazgos y en las conclusiones respecto a la versión publicada en 2008) evaluó si el uso de la pomada nasal de mupirocina en pacientes identificados como portadores nasales de S. aureus reducía las tasas de infección por esta bacteria.

En el apartado de antecedentes de la revisión se comenta que “Tradicionalmente, el control del S. aureus se ha centrado en prevenir las infecciones cruzadas entre los pacientes, sin embargo, se ha mostrado en reiteradas veces que una gran parte de las infecciones nosocomiales por S. aureus se originan de la flora propia de los pacientes (bacterias no patógenas normalmente presentes en el paciente). La portación nasal (presencia en la nariz) de S. aureus ahora se considera un factor de riesgo bien definido de infección posterior en diversos grupos de pacientes, como los pacientes que reciben diálisis; con cirrosis del hígado; que se someten a una cirugía; y con dispositivos intravasculares o en cuidados intensivos“. Entre los enfoques utilizados para la eliminación del portador de S. aureus se señala que la estrategia de aplicación local de antibióticos o antisépticos es la más frecuente (por ejemplo, la pomada nasal de mupirocina, aplicada dos veces al día durante cinco días). Se indica además que la mupirocina se puede usar para la erradicación del SAMR y el SAMS, aunque se ha demostrado la resistencia al SAMR para la mupirocina.

En la revisión se incluyeron 9 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con 3396 participantes. En total, 1690 pacientes portadores nasales recibieron tratamiento con mupirocina y 1706 pacientes se asignaron a los grupos de control, es decir, recibieron placebo, ningún tratamiento o neomicina nasal.

Un análisis de subgrupos planificado de los 4 ensayos quirúrgicos (que incluyeron pacientes sometidos a cirugía cardiaca, ortopédica, general, ginecológica o neurológica; 686 pacientes en el grupo tratamiento y 686 en el grupo de control) demostró una reducción significativa en la tasa nosocomial de infección por S. aureus asociada al uso de mupirocina (cociente de riesgos [CR]: 0,55; IC del 95%: 0,34 a 0,89). Cuando el análisis se limitó al resultado de la infección en el sitio quirúrgico por S. aureus no hubo un efecto estadísticamente significativo de la mupirocina; sin embargo se indica que la comparación probablemente carezca de poder estadístico (cuatro ensayos, 688 pacientes tratados con mupirocina, 686 pacientes de control, CR: 0,63; IC del 95%: 0,38 a 1,04).

La revisión concluía que en las personas que son portadores nasales de S. aureus, el uso de la pomada de mupirocina resulta en una reducción estadísticamente significativa de las infecciones por S. aureus.

De fecha posterior a esta revisión (y centrándonos en documentos que hacen referencia a la disminución de la tasa de infección por S. aureus en cirugía ortopédica), identificamos varias revisiones sistemáticas(7-10) y un ensayo clínico multicéntrico(11) que corroboran esta conclusión: observan que la descolonización nasal con mupirocina reduce la tasa de infección del área quirúrgica por S. aureus.

No obstante, también se localizan otros estudios, que no consiguen demostrar que la descolonización nasal se asocie a un beneficio clínico (disminución de la tasa de ISQ): en otra revisión sistemática(12), no se puede demostrar la eficacia de la erradicación en la prevención de la infección en el área quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía ortopédica; y en un pequeño ECA(13)estudio de cohortes(14) y un estudio de casos-control(15), que evalúan de forma específica la efectividad del proceso de cribado y erradicación en portadores que se van a someter a una artroplastia de rodilla no se encuentra una disminución del número de pacientes que sufren una ISQ asociada a la utilización de mupirocina.

Por último añadir que, aunque en las GPC y el sumario de evidencia se recomienda tratar con mupirocina siempre tras detectar que el paciente es portador de S. aureus, un reciente estudio de cohortes(16), con datos de un total de  4.186 artroplastias totales evaluadas, muestra que un protocolo de descolonización universal para todos pacientes que se van a someter a una artroplastia total electiva es efectivo para reducir la tasa global de ISQ.

En el estudio 1.981 pacientes fueron tratados bajo un programa de cribado y tratamiento sólo si resultado positivo, mientras que los 2.205 pacientes siguientes fueron tratados bajo el protocolo de tratamiento universal. Con el protocolo de descolonización universal, hubo una disminución significativa tanto en la tasa general de ISQ (5 frente a 15 casos, 0,2% frente a 0,8%; P = 0,013) como en la tasa de ISQ causada por S. aureus (2 frente a 10; 0,09% frente a 0,5 %; P = 0,01).

Referencias (16):

  1. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. World Health Organization, 2016. [http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf] [Consulta: 15/03/2017]
  2. Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, Nyquist AC, Saiman L, Yokoe DS, Maragakis LL, Kaye KS. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jun;35(6):605-27. [DOI 10.1086/676022] [Consulta: 15/03/2017]
  3. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA; American Society of Health-System Pharmacists.; Infectious Disease Society of America.; Surgical Infection Society.; Society for Healthcare Epidemiology of America. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. [http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/2013%20Surgical%20Prophylaxis%20ASHP,%20IDSA,%20SHEA,%20SIS(1).pdf] [Consulta: 15/03/2017]
  4. How-to guide: prevent surgical site infection for hip and knee arthroplasty: Cambridge (MA): Institute for Healthcare Improvement; 2012. [http://www.hqinstitute.org/sites/main/files/file-attachments/ihihowtoguidepreventssihipkneearthroplasty_0.pdf] [Consulta: 15/03/2017]
  5. Anderson DJ, Sexton DJ. Adjunctive measures for prevention of surgical site infection in adults. This topic last updated: Nov 14, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  6. van Rijen Miranda, Bonten Marc, Wenzel Richard, Kluytmans Jan. Pomada de mupirocina para prevenir las infecciones por Staphylococcus aureus en portadores nasales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD006216] [Consulta: 15/03/2017]
  7. Ma N, Cameron A, Tivey D, Grae N, Roberts S, Morris A. Systematic review of a patient care bundle in reducing staphylococcal infections in cardiac and orthopaedic surgery. ANZ J Surg. 2017 Feb 12. [DOI 10.1111/ans.13879] [Consulta: 15/03/2017]
  8. George S, Leasure AR, Horstmanshof D. Effectiveness of Decolonization With Chlorhexidine and Mupirocin in Reducing Surgical Site Infections: A Systematic Review. Dimens Crit Care Nurs. 2016 Jul-Aug;35(4):204-22. [DOI 10.1097/DCC.0000000000000192] [Consulta: 15/03/2017]
  9. Chen AF, Wessel CB, Rao N. Staphylococcus aureus screening and decolonization in orthopaedic surgery and reduction of surgical site infections. Clin Orthop Relat Res. 2013 Jul;471(7):2383-99. [DOI 10.1007/s11999-013-2875-0] [Consulta: 15/03/2017]
  10. Schweizer M, Perencevich E, McDanel J, Carson J, Formanek M, Hafner J, Braun B, Herwaldt L. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Jun 13;346:f2743. [DOI 10.1136/bmj.f2743] [Consulta: 15/03/2017]
  11. Schweizer ML, Chiang HY, Septimus E, Moody J, Braun B, Hafner J, Ward MA, Hickok J, Perencevich EN, Diekema DJ, Richards CL, Cavanaugh JE, Perlin JB, Herwaldt LA. Association of a bundled intervention with surgical site infections among patients undergoing cardiac, hip, or knee surgery. JAMA. 2015 Jun 2;313(21):2162-71. [DOI 10.1001/jama.2015.5387] [Consulta: 15/03/2017]
  12. Levy PY, Ollivier M, Drancourt M, Raoult D, Argenson JN. Relation between nasal carriage of Staphylococcus aureus and surgical site infection in orthopedic surgery: the role of nasal contamination. A systematic literature review and meta-analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Oct;99(6):645-51. [DOI 10.1016/j.otsr.2013.03.030] [Consulta: 15/03/2017]
  13. Sousa RJ, Barreira PM, Leite PT, Santos AC, Ramos MH, Oliveira AF. Preoperative Staphylococcus aureus Screening/Decolonization Protocol Before Total Joint Arthroplasty-Results of a Small Prospective Randomized Trial. J Arthroplasty. 2016 Jan;31(1):234-9. [DOI 10.1016/j.arth.2015.08.003] [Consulta: 15/03/2017]
  14. Baratz MD, Hallmark R, Odum SM, Springer BD. Twenty Percent of Patients May Remain Colonized With Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Despite a Decolonization Protocol in Patients Undergoing Elective Total Joint Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2015 Jul;473(7):2283-90. [DOI 10.1007/s11999-015-4191-3] [Consulta: 15/03/2017]
  15. Barbero Allende JM, Romanyk Cabrera J, Montero Ruiz E, Vallés Purroy A, Melgar Molero V, Agudo López R, Gete García L, López Álvarez J. [Eradication of Staphylococcus aureus in carrier patients undergoing joint arthroplasty]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015 Feb;33(2):95-100. [DOI 10.1016/j.eimc.2014.03.004] [Consulta: 15/03/2017]
  16. Stambough JB, Nam D, Warren DK, Keeney JA, Clohisy JC, Barrack RL, Nunley RM. Decreased Hospital Costs and Surgical Site Infection Incidence With a Universal Decolonization Protocol in Primary Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2017 Mar;32(3):728-734.e1. [DOI 10.1016/j.arth.2016.09.041] [Consulta: 15/03/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 6 referencias
  2. Ensayos clínicos: 2 referencias
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 3 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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