El cribado de la función tiroidea en gestantes no se recomienda en guías de práctica clínica sobre el manejo del embarazo, en algunas guías y un sumario de evidencia se recomienda un cribado selectivo en diferentes situaciones clínicas, y, por otro lado, algunos estudios de evaluación económica cuestionan el que no se realice dicho cribado sistemático:
En guías de práctica clínica (GPC)(1,2,3) que evalúan las intervenciones a realizar durante el embarazo, no se menciona la realización del cribado de alteración de la función tiroidea en mujeres gestantes, e incluso una de las GPC(3) no recomienda dicho cribado (Grado de recomendación D: Recomendación en contra de la intervención sistemática en los pacientes asintomáticos; se encontró evidencia razonable de la intervención no es efectiva o que sus potenciales daños son mayores que los beneficios).
Tampoco se incluye esta actividad entre las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)(4) y de la American Academy of Family Physicians (AAFP)(5) o entre las actividades preventivas a realizar en el embarazo que se mencionan en el documento de consenso realizado por el Grupo de la Mujer del PAPPS(6) y actualizado en 2009.
En una GPC(7) sobre el diagnóstico y seguimiento de las alteraciones de la función tiroidea en el adulto, se indica respecto al cribado durante el embarazo que estaría indicada la determinación de TSH para valorar hipotiroidismo, en mujeres que están planeando un embarazo o están en la fase precoz de la gestación, si tienen bocio o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Añade, en relación al cribado durante el postparto, que aunque la tiroiditis posparto se puede presentar en el 5-10% de las puerperas, no hay datos suficientes para recomendar el cribado de todas las mujeres.
Otra GPC(8)previa sobre la utilización de los tests de función tiroidea, también respondía a la pregunta sobre si a todas las mujeres embarazadas se les debería hacer el cribado, y establecía como recomendaciones:
- Las mujeres embarazadas en las siguientes situaciones clínicas deberían tener la función tiroidea evaluada, ya sea en el diagnóstico prenatal o en la primera consulta antenatal, o incluso antes de la concepción si es posible (Grado de recomendación B: Evidencia obtenida de estudios clínicos bien realizados, pero no existen ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema de la recomendación):
- Diabetes tipo 1.
- Antecedentes de enfermedad tiroidea.
- Enfermedad tiroidea actual.
- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
- Bocio
- Síntomas de hipotiroidismo.
- Las pruebas de función tiroidea a realizar durante el embarazo deberían ser la determinación de TSH y T4 libre (Grado de recomendación B). Los anticuerpos antiperoxidasa también deberían ser considerados dado su valor predictivo para tiroiditis post-parto y malformación fetal (Grado de recomendación C: Evidencia obtenida de informes de un comité de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades en la materia. Indica la ausencia de estudios de aplicación directa de buena calidad)
El sumario de evidencia de Uptodate que revisa la enfermedad tiroidea en el embarazo(9) plantea también como recomendación realizar un enfoque específico en lugar de un cribado universal (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil, otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Establece la realización de pruebas de función tiroidea en las mujeres embarazadas de áreas de moderada a severa insuficiencia de yodo, síntomas de hipotiroidismo, historia personal o familiar de enfermedad tiroidea, historia personal de anticuerpos antiperoxidasa, diabetes tipo 1, obesidad mórbida, antecedentes de radiación de cabeza y cuello, aborto involuntario recurrente o infertilidad. En estas mujeres se mediría la TSH sérica durante el primer trimestre. Si la TSH sérica es normal, no se llevarían a cabo más pruebas y si la TSH resulta > 2,5 mU/L, se mediría la T4 libre para determinar el grado de hipotiroidismo.
Sin embargo, también este sumario hace referencia a un estudio descriptivo transversal(10) en el que se realizaron test de función tiroidea (determinación de TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa) en 400 mujeres, con gestación de entre 9 y 11 semanas, que realizaban su primera consulta prenatal. Entre las gestantes se detectó al menos una prueba anormal (sugestiva de tiroiditis autoinmune y/o hipotiroidismo) en 65 de ellas (16,3%). Al evaluar los factores de riesgo elevado de enfermedad tiroidea habitualmente considerados, en las mujeres con función alterada, que accedieron a posterior evaluación y requirieron tratamiento (n = 49), se encontró que tan solo el 45% de estas presentaba al menos uno de dichos factores. El 55% de las gestantes no presentaba factores de riesgo pero sí alteración de su función tiroidea. En base a estos datos, los autores consideraban que realizar pruebas de función tiroidea en el embarazo sólo en mujeres con factores de riesgo alto ocasionaba la pérdida de un número importante de casos en los que estaría indicada una atención endocrina.
Por último mencionamos los resultados de dos estudios de coste-utilidad(11,12) del cribado universal de enfermedad tiroidea en la gestación y los comentarios de sus sinopsis(13,14) incluidas en la NHS Economic Evaluation Database:
- El estudio de Thung y colaboradores(11) concluía que el cribado universal del hipotiroidismo subclínico puede ser rentable aunque antes de adoptar esta estrategia son necesarios datos sobre la eficacia del tratamiento de la enfermedad tiroidea durante el embarazo, obtenidos a partir de ensayos controlados aleatorios. No obstante, los autores de su sinopsis(13) añaden como comentario que debido a las limitaciones del estudio y la falta de información de algunos de los datos, sus resultados deben ser tratados con precaución.
- El trabajo de Dosiou y colaboradores(12) también llegaba a la conclusión de que el cribado a todas las mujeres embarazadas de la enfermedad tiroidea autoinmune, en el primer trimestre, era rentable en comparación con no realizarlo y, en esta ocasión, los autores de su sinopsis (14)consideraban que en general, la metodología era adecuada, que los métodos y los resultados se daban a conocer adecuadamente, y que, por tanto, las conclusiones obtenidas parecían ser apropiadas.
