La información de los CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) sobre las infecciones nosocomiales, hace indicaciones tanto para el Acinetobacter baumanii multirresistente (ABMR)(1), como para el Stafilococo Aureus Resistente a la Meticilina (SARM)(2):
- Con respecto a las provocadas por el ABMR(1), señala que estas bacterias pueden vivir en piel y sobrevivir en el ambiente durante varios días; que la higiene de manos y limpieza del medio ambiente puede reducir el riesgo de transmisión; que se puede transmitir a personas susceptibles por contacto de persona a persona o contacto con superficies contaminadas; y aunque representa muy poco riesgo para personas sanas, sin embargo las que tienen el sistema inmunitario debilitado, enfermedad pulmonar crónica o diabetes pueden ser más susceptibles. Los pacientes hospitalizados, especialmente los muy enfermos y con ventilación, los que tienen una estancia hospitalaria prolongada, los que tienen heridas abiertas o cualquier otra persona con dispositivos invasivos (catéteres urinarios) también están en mayor riesgo de infección por ABMR.
- Con respecto al SARM(2), indica que en la comunidad, la mayoría de las infecciones provocadas son en piel, ocurriendo con mayor frecuencia infecciones por SARM más graves o potencialmente mortales entre pacientes de los centros asistenciales. Mientras que del 25% al 30% de las personas son colonizadas en nariz con estafilococo, menos del 2% están colonizados con SARM.
En la guía de práctica clínica (GPC) sobre el aislamiento para prevenir la transmisión de agentes infecciosos en establecimientos de salud(3)(también de la CDC), se indica que tanto el ABMR como el SARM se encuentran entre los agentes patógenos mas importantes a nivel epidemiológico y los engloba en el grupo de organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO - multidrug resistant organisms, en inglés). En general se define como MDRO aquellos microorganismos-predominantemente bacterias - que son resistentes a una o más clases de agentes antimicrobianos. Aunque el nombre de ciertos MDRO lleva a pensar que la resistencia es a un solo agente (por ejemplo, SARM), estos patógenos suelen ser resistentes a todos, pero solo a unos pocos agentes antimicrobianos disponibles en el mercado. Con respecto a los lugares en donde se deben tomar precauciones de contacto porque hay evidencia de transmisión, señala: los cuidados agudos o en pacientes con heridas que no pueden ser tapadas con apósitos.
A su vez, esta guía nos remite a la GPC(4) para la gestión de MDRO en centros asistenciales, la cual recomienda:
- Usar mascarillas cuando los procedimientos generen, durante el cuidado de pacientes con traqueostomía abiertas (por la potencial expulsión de secreciones) y cuando hay evidencia de transmisión desde fuentes muy colonizadas (quemaduras). No recomienda el uso rutinario para prevenir la transmisión de MDRO de los pacientes a los trabajadores sanitarios.
- Cuando hay disponibilidad de habitaciones individuales, se deben asignar con prioridad a pacientes con sospecha o confirmación de colonización de MDRO. Dando prioridad a aquellos pacientes que tienen condiciones que facilitan la transmisión (incontinencia de secreciones o excreciones). Cuando no se dispone de habitaciones individuales, los pacientes con el mismo MDRO se deben colocar en la misma habitación o área de cuidado (IB)*. Si no es posible esto, se deben ubicar junto a pacientes con bajo riesgo de adquirir MDRO y efectos adversos asociados a la infección y que probablemente vayan a tener estancias cortas (II)*.
- Además de seguir las precauciones estándar (IB)*, recomienda: efectuar precauciones de contacto (PC) en: cuidados intensivos (para todos los pacientes que se sabe colonizados/infectados) (IB)*, unidades de crónicos, considerando la situación clínica de cada paciente y los recursos con los que se cuenta (II)*, en atención ambulatoria y domiciliaria (precauciones Estándar) (II)*, unidades de hemodiálisis (IC)*.
- No se pueden hacer recomendaciones acerca de cuándo interrumpir las PC. (Asunto sin resolver)*.
El sumario de evidencia(5) de UptoDate sobre el tratamiento y la prevención de la infección por ABMR, indica que objetivos para su control son: el reconocimiento temprano, el control agresivo de la transmisión y la prevención de cepas endémicas. El control depende de la identificación de las fuentes comunes y reservorios ambientales. Si esto no es posible, es importante establecer: vigilancia activa, implantación de aislamiento de contacto, cumplimiento de la higiene de manos del equipo sanitario y cuidado aséptico de catéteres vasculares y tubos endotraqueales. El sumario(6) de UptoDate sobre prevención y control del SARM, con respecto a la vigilancia y precauciones, recomienda realizar cultivos de vigilancia activa (CVA) para facilitar la identificación de pacientes con colonización de SARM y aplicar precauciones de contacto para minimizar la propagación. Aunque señala cierta preocupación de que los pacientes en aislamiento de contacto reciban una atención mas reducida (se ha observado que estos pacientes son más propensos a experimentar efectos adversos que los que no están en aislamiento de contacto), indica que múltiples estudios han demostrado la eficacia de las precauciones de contacto para reducir la propagación del SARM.
Ambos sumarios nos remiten a un tercer sumario(7), también de UptoDate sobre los principios generales del control de la infección. Este señala que, además de las precauciones estándar (lavado de manos antes y después del contacto; usar guantes, batas y protección para los ojos cuando se requiera; eliminación segura o limpieza de instrumentos y ropa de cama; protocolo para la tos de pacientes y visitantes), hay tres categorías de transmisión que reflejan los principales modos de aislamiento: por contacto, por gotitas y por vía aérea. Con respecto a las precauciones por contacto señala que la trasmisión a los pacientes se puede dar a través del contacto entre profesional sanitario y paciente, o por el contacto entre este y un objeto contaminado (juguetes, ropa, endoscopios desinfectados inadecuadamente o otros equipos médicos). Por lo que recomienda: lavarse las manos con agua y jabón antes y después de salir de la habitación del paciente; idealmente, los pacientes o bien debe estar en una habitación individual o compartir con pacientes que tienen la misma infección activa o están colonizados con el mismo patógeno; se requiere guantes al entrar en la habitación, cambiándolos tras el contacto con secreciones contaminadas; ponerse bata si la ropa va a entrar en contacto con el paciente o con superficies ambientales, o si el paciente tiene diarrea; minimizar el riesgo de contaminación medioambiental durante el transporte del paciente (ponerle una bata); y dedicar los equipos médicos a un solo paciente cuando es posible, para evitar la transferencia de patógenos a través de los vómitos (el que deba ser compartido debe ser limpiado y desinfectado antes de su uso para otro paciente).
Por otra parte, indica que las habitaciones con precauciones de contacto deben estar claramente señalizadas con instrucciones sobre el tipo de precauciones que deben observarse. El suministro de material debe estar disponible fuera de la habitación del paciente.
Indica que, muchos trabajadores sanitarios creen erróneamente que el uso de guantes y lavarse las manos no se requiere a la entrada de la habitación como precauciones de contacto con estos pacientes, si no se prevé contacto directo con ellos. De hecho, el ambiente en las habitaciones de estos pacientes están frecuentemente muy contaminado con patógenos como SARM, enterococos resistentes a vancomicina, y C. difficile, por lo tanto es probable que se de contaminación indirecta de manos o ropa si no se utiliza equipo de aislamiento adecuado y se ignora la higiene de manos.
* Ver en las GPC los Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación.
