Tras la revisión de la información que aportan una guía de práctica clínica(1) y un sumario de evidencia de Uptodate(2) extraemos que el objetivo principal de la fluidoterapia durante el período perioperatorio es mantener la perfusión tisular mediante la optimización de estado del volumen intravascular y del volumen sistólico, evitando la sobrecarga de líquido extravascular. Su importancia radica en que la alteración en el estado de volumen (ya sea por infra o sobre-hidratación) puede influir negativamente en el resultado quirúrgico.
Son múltiples los factores que afectan el estado de volumen intravascular, incluyendo factores preoperatorios (comorbilidad del paciente, técnicas de preparación prequirúrgica…), factores relacionados con el procedimiento anestésico (por ejemplo, anestesia neuroaxial, utilización de determinados fármacos anestésicos o analgésicos, empleo de ventilación mecánica) y factores relacionados con la naturaleza de la intervención quirúrgica (por ejemplo, prolongado tiempo operatorio, desarrollo de coagulopatía, hemorragia repentina, comprensión inadvertida de vena cava inferior o de otros grandes vasos,...).
Respecto al ayuno preoperatorio, el restringir el periodo hasta dos horas antes de la intervención mejoraría el estado de hidratación del paciente y la necesidad de fluidoterapia perioperatoria.
En cuanto a que solución utilizar, los documentos revisados consideran preferible las soluciones intravenosas tamponadas (habitualmente Ringer lactato), y en ciertos casos los coloides, frenta al uso de suero salino normal.
La adición a la fluidoterapia de soluciones que contienen glucosa quedaría restringida a situaciones con déficit de agua libre, en base al escaso poder expansor intravascular de estos fluidos y el riesgo de hiperglucemia asociado a su uso.
Una guía de práctica clínica británica(1) basada en el consenso de profesionales de varias sociedades científicas, establece como recomendaciones globales, en relación con la pregunta planteada:
- Debido al riesgo de inducir la acidosis hiperclorémica en la práctica habitual, cuando está indicada la reanimación con sustitución de fluidos con cristaloides, las soluciones salinas balanceadas por ejemplo, el Ringer lactato/acetato de o la solución de Hartmann deberían sustituir al salino al 0,9%, salvo en casos de hipocloremia (por ejemplo debida a vómitos o drenaje gástrico). (Nivel de evidencia 1b)*
- Las soluciones de dextrosa/salino al 4 %/0,18 % y de dextrosa al 5% son fuentes importantes de agua libre para el mantenimiento de fluidos, pero se deben usar con precaución, ya que las cantidades excesivas pueden causar hiponatremia peligrosa, especialmente en niños y ancianos. Estas soluciones no son apropiados para la reanimación o la terapia de reposición excepto en condiciones de déficit significativo de agua libre (por ejemplo, ante diabetes insípida) (Nivel de evidencia 1b)*
Sobre el ayuno, la guía comenta que es importante que los pacientes están adecuadamente hidratados antes de la cirugía y que el axioma tradicional de suspender toda la dieta oral y los líquidos durante la noche antes de la inducción de la anestesia ha sido revisado y ahora se considera innecesario e indeseable restringir los líquidos durante más de dos horas antes de inducir la anestesia (apoyan esta afirmación en los resultados de una revisión sistemática(2) de la Cochrane). Como recomendaciones al respecto indica:
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En los pacientes sin trastornos de vaciamiento gástrico sometidos a cirugía electiva la ingesta de líquidos orales claros (como agua) no debe ser suspendida más de dos horas antes de la inducción de la anestesia .(Nivel de evidencia 1a)*
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En ausencia de trastornos de vaciado gástrico o diabetes, la administración preoperatoria de bebidas ricas en hidratos de carbono de 2-3 horas antes de la inducción de la anestesia puede mejorar el bienestar del paciente y facilitar la recuperación de la cirugía. (Nivel de evidencia 2a)*
La guía incluye otras recomendaciones acerca de la actuación a seguir durante las distintas etapas del proceso quirúrgico (pre, intra o post-operatorio), en base al tipo de cirugía y a las circunstancias clínicas que presenta el paciente.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de líquidos en el periodo peri-operatorio(3) apunta que:
- Se sugiere el uso de soluciones equilibradas de electrolitos (por ejemplo, lactato de Ringer ) en lugar de solución salina normal como fluido intravenoso habitual en pacientes quirúrgicos (grado de recomendación 2C)*.
- En pacientes que se someten a procedimientos con invasividad leve o moderada que no están asociados a variaciones significativas de líquidos o pérdida de sangre (por ejemplo, procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria), la reposición de líquidos utilizando una solución electrolítica balanceada, como la solución Ringer lactacto, es normalmente adecuada. Sepropone una infusión basal de cristaloides de 1 a 2 ml/kg por hora con bolos de cristaloides (20 a 40 ml/kg), según sea necesario (grado de recomendación 2C)*. Se utilizarían bolos de fluido intravenoso de menor cantidad en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca.
- En pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores con significativos cambios de fluidos y labilidad de la presión arterial, se sugiere la utilización de un enfoque de fluidoterapia restringida (que evita la sobrecarga de líquidos reemplanzando sólo los líquidos que se pierden durante la cirugía) o de fluidoterapia dirigida a un objetivo (estrategia en la cual la administración de fluidos se orienta a conseguir un objetivo determinado, por ejemplo, la optimización del volumen sistólico) más que un régimen de volumen fijo (grado de recomendación 2C)*. Se añade que la práctica tradicional de administración de un volumen fijo de líquidos debe ser abandonada. En estos pacientes, se considera preferible la combinación de cristaloides (de elección una solución electrolítica balanceada como el Ringer lactacto) y coloides: los cristaloides (0,5 a 1 ml/kg por hora) se pueden administrar para reemplazar las pérdidas sensibles e insensibles y los coloides para reemplazar la pérdida de sangre (hasta que se considere precisa la transfusión sanguínea y esta esté disponible). .
Respecto a la restricción alimenticia previa a la cirugía, el sumario de evidencia de Uptodate también refiere que el ayuno preoperatorio durante la noche previa a la intervención, de aproximadamente 10 horas, no debería reducir significativamente el volumen intravascular. Propone, además, para evitar la deshidratación preoperatoria, la limitación del período de ayuno y el alentar a los pacientes a consumir líquidos orales claros (por ejemplo, agua) hasta dos horas antes de la cirugía.
Entre los preparados de líquidos intravenosos a utilizar en el peri-operatorio no se incluye el suero glucosado.
Referente a la solución intravenosa de elección, se ha localizado una revisión sistemática de la Cochrane(4) en la que se revisa la administración de soluciones tamponadas (soluciones modificadas con bicarbonato o amortiguadores precursores de bicarbonato como el maleato, el gluconato, el lactato o el acetato) versus no tamponadas (suero salino normal) para la expansión o el mantenimiento de los volúmenes de plasma en pacientes adultos que se someten a cirugía. En esta revisión Cochrane, se incluyeron 14 publicaciones que informaron datos de 13 ensayos con 706 participantes de los que 368 recibieron soluciones tamponadas y 338 soluciones no tamponadas. Los pacientes que recibieron soluciones tamponadas tuvieron un equilibrio acidobásico más normal que los que recibieron soluciones no tamponadas (el uso de soluciones tamponadas se asoció con menos trastornos metabólicos, en particular hipercloremia y acidosis metabólica) y se redujo la necesidad de transfusión de algunos productos sanguíneos (se produjo un aumento de la transfusión plaquetaria en el grupo de soluciones no tamponadas). Como conclusión se establece que, en general, las soluciones tamponadas son una alternativa segura y eficaz a las soluciones no tamponadas cuando se administran de forma intravenosa a los pacientes a los que se les realiza cirugía. Se añade, sin embargo, que se necesitan estudios más grandes para evaluar resultados consistentes como la mortalidad.
Por último comentar que de la búsqueda realizada se han seleccionado dos ensayos clínicos aleatorios(5,6) en los que se evalúa el efecto de la utilización de soluciones intravenosas glucosadas (glucosa al 5% o solución de glucosa al 5% en cloruro sódico al 0,45%), en pacientes adultos sanos que son intervenidos quirúrgicamente, frente al uso de cristaloides (Ringer lactato y/o suero salino) sin la adición de glucosa. En ambos estudios se observa que ninguno de los pacientes evaluados presentó hipoglucemia pre-operatoria a pesar del ayuno que tuvo una media de 11 y 13 horas, respectivamente. En los dos estudios, el uso de cristaloides sin glucosa, no afectó a los niveles glucémicos del paciente durante la cirugía mientras que las soluciones glucosadas se asociaron a hiperglucemia, incluso en pacientes sin diabetes.
* Ver en el texto completo del documento.
