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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cirugía, Gestación, Salud de la mujer . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Cual es el mejor tratamiento en una paciente diagnosticada de embarazo ectópico: médico con metotrexato, o quirúrgico? La pregunta original del usuario era "¿Cual es el mejor tratamiento en una paciente diagnosticada de embarazo ectópico: médico con metotrexato, o quirúrgico? ¿Cuándo está indicado uno u otro?"

Los documentos analizados: revisiones sistemáticas (1,2), sumarios de evidencia(3-7) y guías de práctica clínica(8-11) establecen unas indicaciones claras para cirugía y unas contraindicaciones para tratamiento con metrotexato, que deberán ser valoradas en primer lugar ante el diagnóstico de un embarazo ectópico. En el caso de una paciente diagnosticada de embarazo ectópico, que no precise cirugía inmediata y que no presente contraindicaciones para metotrexato, dado que los resultados basados en ensayos clínicos son muy similares entre las dos opciones, se recomienda tomar una decisión individualizada contando con las preferencias de la paciente.

En el caso de una mujer diagnosticada de embarazo ectópico, habría indicación de cirugía si hay:

  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Rotura de la masa ectópica inminente o en curso (se podría sospechar ante presencia de dolor intenso, o detección ecográfica de más de 300 ml. de colección líquida libre en peritoneo).
  • Dificultad para el seguimiento, o cumplimiento del tratamiento médico.
  • Dificultad en el acceso a un centro médico en el caso de rotura tubárica durante la evolución tras iniciar el tratamiento médico.
  • Fracaso de terapia médica.
  • Contraindicaciones absolutas a metotrexato.
  • A la vez un embarazo intrauterino.
  • Deseo de contracepción permanente.
  • Criterios en los que la tasa de fallos de la terapia médica es más elevada:
    • Nivel en suero de beta gonadotropina coriónica humana (GCH) superior a 5.000 mIU/ml antes de iniciar el tratamiento.
    • Actividad cardíaca fetal detectada ecográficamente en el embarazo ectópico.

Como contraindicaciones para indicar el tratamiento de metrotexato, además las situaciones ya descritas en las que la cirugía será de elección, se consideran:

  • Contraindicaciones absolutas:
    • Alteraciones basales en los valores de laboratorio de hematología (anemia importante, leucopenia, trombocitopenia).
    • Alteraciones en valores de laboratorio renales y/o hepáticas (insuficiencia renal y/o hepática).
    • Inmunodeficiencia.
    • Enfermedad pulmonar activa.
    • Enfermedad ulcerosa péptica activa.
    • Hipersensibilidad conocida a metrotexato
    • Existencia de embarazo intrauterino.
    • Lactancia materna.
  • Contraindicaciones relativas (los estudios han demostrado que la tasa de fallos del tratamiento médico es más elevada si están presentes)
    • Un nivel superior en suero de GCH  a 5.000 mIU/ml.
    • Actividad cardíaca fetal en ecografía del embarazo ectópico.
    • Tamaño del embarazo ectópico superior a 3,5 cm.

Sobre la comparación de uno y otro, tratamiento médico vs quirúrgico:

  • Se estima que aproximadamente el 35% de los embarazos ectópicos estarían en situación de poder optar por uno u otro tratamiento(6); ya que no presentarían indicaciones claras de cirugía, ni contraindicaciones para el tratamiento con metrotexato.
  • En estas pacientes las revisiones sistemáticas(1,2), con 15 ensayos clínicos incluidos de comparación directa entre cirugía y metotrexato, muestran unos resultados muy similares en la tasa de permeabilidad tubárica, complicaciones, riesgo de futuros embarazos ectópicos y tasa posterior de embarazos intrauterinos.
  • El tratamiento sistémico de metrotexato con dosis múltiple parece algo más efectivo que con dosis única y resulta similar al tratamiento con cirugía, que habitualmente es salpingostomía por laparoscopia.
  • En este grupo de mujeres la elección debe establecerse considerando las preferencias de la paciente, tras una detallada información y contraste de sus dudas sobre los riesgos, beneficios y resultados. Es importante informar del riesgo de rotura y de consulta urgente con el tratamiento de metrotexato y de la necesidad de seguimiento del tratamiento médico, con doble medición de GCH en sangre en la primera semana (días 4º y 7º) y luego una medición por semana hasta que los niveles se normalicen(10).

Sobre el tratamiento expectante con observación, sin tratamiento activo, no está suficientemente contrastado y podría considerarse en mujeres clínicamente estables, asintomáticas, en las que la localización del embarazo ectópico no esté bien definida  y que presenten niveles de GCH bajos y con tendencia descendente.

Referencias (11):

  1. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Texto Completo] [Consulta: 05/06/2014]
  2. Mol F, Mol BW, Ankum WM, van der Veen F, Hajenius PJ. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2008 Jul-Aug;14(4):309-19. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/06/2014]
  3. Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.This topic last updated: May 06, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
  4. Gomez-Lobo V. Ectopic pregnancy. Best Practice BMJ. 2013 [Consultado en bestpractice.bmj.com el 5/06/2014]
  5. Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility .This topic last updated: Nov 26, 2013. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
  6. Tulandi T. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy .This topic last updated: Jan 17, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
  7. Dynamed. Ectopic pregnancy. Updated 2014 May [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 4/junio/2014]
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. 2008 [Resumen] [Consulta: 05/06/2014]
  9. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Early pregnancy loss. September 2011. [Texto Completo] [Consulta: 05/06/2014]
  10. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Ectopic pregnancy and miscarriage. Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2012 Dec. 38 p. (Clinical guideline; no. 154). [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/06/2014]
  11. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertil Steril. 2013 Sep;100(3):638-44. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/06/2014]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 5 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Cual es el mejor tratamiento en una paciente diagnosticada de embarazo ectópico: médico con metotrexato, o quirúrgico? Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19994

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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