La revisión realizada no ha localizado estudios en los que se identifiquen contraindicaciones o reacciones adversas de la utilización de bicarbonato de sodio como coadyuvante en la infiltración subcutánea de anestésicos locales (habitualmente lidocaína, asociada o no a epinefrina). Incluso se hace referencia a una guía de práctica clínica (GPC)(1) y un sumario de evidencias(2) en los que el ajuste del pH, con bicarbonato de sodio, del anestésico local es una medida recomendada para disminuir el dolor de la inyección, fundamentalmente en niños y cuando se utiliza la lidocaína asociada a epinefrina.
(La mayoría de las soluciones anestésicas locales se comercializan en formas ácidas con pH de 5,0 a 7,0. En este intervalo de pH, el anestésico es más estable y tiene una vida útil más prolongada. Aumentar el pH de la solución anestésica a 7,2-7,4 [pH fisiológico] por la adición de bicarbonato de sodio parece traducirse en una mayor proporción de anestésico en la forma no cargada, mejorando así el efecto analgésico y disminuyendo el dolor de la inyección(2))
La GPC de la “Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland”(1) sobre el manejo del dolor post-quirúrgico o por procedimientos invasivos, indica que, en el caso de laceraciones cutáneas en las que es necesaria la sutura y el uso de lidocaína inyectable (si no se dispone de preparaciones anestésicas tópicas), debe ser considerado asociar una solución amortiguadora o tampón (bicarbonato de sodio) a la solución de lidocaína inyectable (Grado de recomendación A)*, en base a los resultados de una revisión sistemática de 2003 (con ensayos realizados en adultos y niños)(3) en la que se encontró que “tamponar” los anestésicos locales con bicarbonato de sodio reducía significativamente el dolor de la inyección
En el caso de una venopunción para muestra de sangre o canulación intravenosa, se señala que el uso de una solución tamponada de lidocaína (por ejemplo, lidocaína + bicarbonato 10: 1), administrado con una aguja fina (30g) por vía subcutánea antes de la canulación es más rápida en el inicio del efecto anestésico y puede ser tan aceptable y eficaz como la utilización de preparaciones anestésicas tópicas.
Como “buena práctica” también se propone la utilización de una infiltración subcutánea de solución de lidocaína tamponada, combinada con anestesia general o sedación, para la inserción de un drenaje torácico (aunque añade que, en una situación de emergencia, algunos niños pueden tolerar este procedimiento utilizando sólo la infiltración de lidocaína tamponada).
El sumario de evidencia de Uptodate(2) sobre la infiltración de anestésicos locales, entre las medidas revisadas para disminuir el dolor de la inyección sugiere que, cuando se utiliza lidocaína para la anestesia local durante procedimientos urgentes o no urgentes, se ajuste el pH de la preparación con bicarbonato de sodio.
Hace referencia en este punto a una revisión sistemática y meta-análisis publicado por la Cochrane en 2010(4) en la cual se incluyeron 23 ensayos controlados, con asignación aleatoria doble ciego, que compararon el dolor durante la infiltración subcutánea de lidocaína con pH ajustado (con bicarbonato) o no ajustado, en niños y adultos. También se evaluó la satisfacción y los eventos adversos de cada una de las intervenciones. Los resultados de la revisión mostraron que los pacientes que recibieron lidocaína amortiguada (con pH ajustado) informaron significativamente de menos dolor asociado con la infiltración que los que recibieron lidocaína no amortiguada. La disminución del dolor fue mayor para los pacientes que recibieron lidocaína con epinefrina, pero también fue evidente para los pacientes que recibieron sólo lidocaína. En cuanto a las otras variables de resultado analizadas, los pacientes prefirieron la lidocaína amortiguada (odds ratio 3,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,19 a 4,15) y no se informaron eventos adversos o toxicidad. Los autores de la revisión concluían que “debe considerarse el aumento del pH de los preparados de lidocaína comercial con bicarbonato para reducir sistemáticamente el dolor en la inyección y aumentar el confort y la satisfacción de los pacientes” y que “debe instarse a los fabricantes a que busquen las opciones para la preservación anestésica local que permita un pH más fisiológico y elimine la necesidad de ajuste del pH antes del uso”.
El sumario de evidencia expone además que la forma de ajustar el pH de la solución estándar de lidocaína o lidocaína con epinefrina sería mediante la adición de una parte de 1 mEq/ml de bicarbonato de sodio a 9 o 10 partes de lidocaína al 1% o lidocaína con epinefrina. Aclara que el pH ácido de los preparados comerciales de anestésicos locales permite una vida útil del compuesto de tres a cuatro años a temperatura ambiente. Sin embargo, el aumento del pH con bicarbonato de sodio hace la solución de lidocaína más susceptible a la fotodegradación, la formación de aldehídos, y otras reacciones de desnaturalización, dando lugar a una vida útil de una a tres semanas a temperatura ambiente. En el caso de lidocaína/epinefrina, la adición de bicarbonato a la lidocaína con epinefrina inactiva la epinefrina en el transcurso de unas 24 horas. De foma adicional comenta que este enfoque de amortiguación del pH no se puede utilizar para algunos agentes (por ejemplo, bupivacaína), ya que el compuesto precipita a pH fisiológico.
Como recomendación final se dispone en el sumario que cuando se utiliza lidocaína para la anestesia local durante los procedimientos urgentes o no urgentes, se utilice el ajuste del pH con bicarbonato de sodio (Grado de recomendación 2A)*. El ajuste de la lidocaína es especialmente beneficioso para los niños o cuando se inyecta lidocaína con epinefrina.
La búsqueda en las bases de estudios Medline y Embase ha localizado un metaanálisis(5) no mencionado en los documentos previos en el que se incluyeron 12 ensayos controlados aleatorios doble ciego en los que se utilizó una escala analógica visual para medir el dolor en la infiltración intradérmica de anestésico local con pH ajustado con bicarbonato de sodio en comparación con la de anestésico local sin ajuste de pH. Tan sólo en uno de los estudios se utilizó un anestésico local diferente a lidocaína. El análisis de los resultados reveló una significativa reducción del dolor generado tras la inyección intradérmica con la adición de bicarbonato.
Por último comentar que en una revisión de la literatura de 2013(6) en la que se analizan la medidas para minimizar el dolor de la anestesia local (medidas que se resumen en un documento previo(7)), se incluye el ajuste del pH de la solución anestésica lidocaína/epinefrina con bicarbonato de sodio (describe para la elaboración la adición de 1 ml de bicarbonato de sodio al 8,4% a 10 ml de lidocaína, para un volumen total de 11 ml, a la proporción 10:1).
