En base a la información que aportan una guía de práctica clínica (GPC)(1) y un sumario de evidencia(2) de Uptodate, no estaría indicada la detección rutinaria del estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) en niños < 3 años con clínica sugestiva de infección (que en este caso consistiría, generalmente, en fiebre leve-moderada, rinitis mucopurulenta, excoriación de las narinas, y adenopatías difusas) debido a la baja prevalencia de faringitis estreptocócica y el bajo riesgo de fiebre reumática en este grupo de edad. Se consideraría la realización de una prueba de detección rápida de antígeno (PDRA) y/o cultivo faríngeo en niños sintomáticos con contactos, en el hogar o guardería, con otros niños con infección documentada por EBHGA.
El manejo terapéutico de los niños en los que se confirma la infección por EBHGA sería similar al de niños más mayores(1,3), (teniendo en cuenta la adecuación de las dosis en base a edad y peso).
La actualización de 2012 de la GPC de la “Infectious Diseases Society of America” sobre el diagnóstico y manejo de la faringitis por EBHGA(1), indica en relación a la pregunta planteada, que la infección por EBHGA en niños < 3 años de edad se asocia a menudo con fiebre, rinitis mucopurulenta, excoriación de las narinas, y adenopatías difusas, siendo la faringitis exudativa poco frecuente en este grupo de edad. Se destaca en el documento que la prevalencia estimada de faringitis por EBHGA en niños < 3 años de edad está en torno al 10% a 14%, un valor significativamente menor que en niños mayores (se comentan los resultados de un meta-análisis(4) que mostró tasas de prevalencia de faringitis por EBHGA entre niños en edad escolar del 37% y del 24% en niños <5 años ), y, si se requiere un aumento correspondiente de ASO (título de antiestreptolisina O), la prevalencia puede ser tan baja como del 0% -6%. Además, en niños < 3 años de edad los casos de fiebre reumática aguda (FRA) son muy poco frecuentes, incluso en países donde esta complicación es más común (una de las principales indicaciones de la detección y el tratamiento precoz de la faringitis estreptocócica es la prevención de la FRA). Esto se cree que es debido a que se precisan exposiciones repetidas al EBHGA o “imprimación” del sistema inmunológico antes de que haya una respuesta inmune a la faringitis estreptocócica que conduzca a la FRA. Por tanto, la baja prevalencia de faringitis por EBHGA y el bajo riesgo de desarrollar FRA en niños < 3 años de edad limita la utilidad de las pruebas de diagnóstico en este grupo de edad y se considera que en estos niños dichas pruebas no están indicada de forma rutinaria .
Sin embargo, si un niño es < 3 años de edad y tiene contacto en el hogar con un hermano en edad escolar con faringitis estreptocócica documentada, entonces es razonable considerar la prueba de detección si el niño está sintomático. La probabilidad de propagación de la infección en una familia es del 25% si el caso índice tiene faringitis sintomática, y los estudios demuestran que hasta un tercio de las personas en una comunidad semicerrada desarrolla faringitis sintomática durante un brote. En consecuencia, si el niño está en una guardería o en otro entorno con una alta tasa de casos de infecciones por EBHGA, entonces es razonable realizar tests de detección en casos sintomáticos y tratarlos si se encuentran que son positivos para el EBHGA.
Como recomendación específica se establece en la guía que: los estudios de diagnóstico para el EBHGA no están indicados en niños < 3 años de edad debido a que en ellos la FRA es rara y a que la incidencia y la presentación clásica de la faringitis estreptocócica son poco comunes en este grupo de edad. En niños < 3 años de edad que tienen otros factores de riesgo, tales como un hermano mayor con infección por EBHGA, puede ser considerada la realización de pruebas (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada: recomendación que se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en la mayoría de circunstancias, aunque es posible que investigación adicional, si se realiza, tenga un impacto importante en la estimación del efecto y que puedan cambiar dicha estimación).
Las recomendaciones que ofrece la guía en cuanto a cómo establecer el diagnóstico (sin diferencias respecto al grupo de edad):
- Se debe realizar frotis faríngeo y detección del EBHGA mediante la PDRA y/o el cultivo porque las características clínicas solas no discriminan de manera fiable entre el EBHGA y la faringitis viral, excepto cuando el paciente presenta síntomas virales manifiestos como rinorrea, tos, úlceras orales, y/o disfonia. En los niños y adolescentes, las pruebas de PDRA negativas deben ser confirmadas por un cultivo faríngeo (recomendación fuerte, evidencia de elevada calidad: recomendación que se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en la mayoría de circunstancias. Es poco probable que nueva investigación produzca cambios en la estimación del efecto). Las PDRA positivas no requieren confirmación mediante cultivo, ya que son altamente específicas (recomendación fuerte, evidencia de elevada calidad).
- La medición de los títulos de anticuerpos anti-estreptocócicos no es recomendables en el diagnóstico de rutina de la faringitis aguda, ya que reflejan el pasado, pero no los acontecimientos actuales (recomendación fuerte, evidencia de elevada calidad).
El sumario de evidencia de Uptodate(2) que revisa el enfoque diagnóstico de la faringitis infecciosa aguda en niños y adolescentes, comenta que en niños < 3 años las infecciones por estreptococos, por lo general, se manifiestan con síntomas atípicos. En lugar de un episodio bien definido de faringitis, estos niños pueden presentar síntomas prolongados de congestión y secreción nasal, fiebre de bajo grado, y adenopatías cervicales anteriores sensibles. Este complejo de síntomas por EBHGA se denomina "estreptococosis". Los bebés menores de un año pueden presentar, por su parte, irritabilidad, disminución del apetito y fiebre de bajo grado. Estos niños, a menudo tienen hermanos mayores o contactos en la guardería con infección por EBHGA.
Respecto a cuándo realizar un test de detección, de forma similar a lo mencionado en la guía, se señala que aunque la faringitis por EBHGA es poco común en niños menores de 2-3 años de edad, estos niños pueden desarrollar la infección y puede estar justificado un test microbiológico en los niños pequeños sintomáticos, especialmente si han estado expuestos a contactos con infección por EBHGA.
Y, en cuanto a que prueba realizar, asumiendo las recomendaciones dadas para los niños > 3 años, en este caso se sugiere realizar en primer lugar un cultivo faríngeo estándar y llevar a cabo una PDRA para EBHGA sólo en los niños con elevada probabilidad de infección estreptocócica (en niños más mayores sería cuando la puntuación obtenida con el sistema de predicción clínica propuesto fuese ≥5 [Ver abajo*]) o si los resultados del cultivo de exudado faríngeo estándar no estarán disponibles durante más de 48 horas.
Se considera que este enfoque, en lugar de realizar las pruebas iniciales con una PDRA, es de mayor coste-efectividad: la mayoría de los niños que requieren de pruebas microbiológicas no tienen faringitis por EBHGA y tendrán una PDRA negativa; dado que una PDRA negativa se debe confirmar con un cultivo faríngeo, utilizar la PDRA como test inicial implica que la mayoría de los niños necesitarán tanto la PDRA como el cultivo faríngeo. Limitar la PDRA a aquellos niños en los que es más probable que los resultados sean positivos y realizar cultivos faríngeos en el resto minimiza el número de niños que requieren ambas pruebas.
Respecto al manejo terapeútico de la faringitis por EBHGA en niños < 3 años, la GPC revisada o el sumario de evidencia sobre el tratamiento de esta patología(3), no establecen diferencias en la actitud terapéutica en este grupo de edad frente al enfoque a seguir en niños más mayores.
*Criterios de predicción clínica de faringitis por EBHGA propuestos por el autor del sumario de evidencia(2). Se otorgaría un punto a la presencia de cada uno de los siguientes:
- Edad (5 a 15 años)
- Temporada (finales de otoño, invierno; principios de la primavera)
- Evidencia de la faringitis aguda (eritema, edema y/o exudados) en el examen físico
- Ganglios linfáticos cervicales anteriores inflamados (> 1 cm)y sensibles a la palpación.
- Fiebre de grado medio (entre 38,3 y 39,4° C)
- Ausencia de signos y síntomas habitualmente asociados con infecciones virales de las vías respiratorias superiores.
