Es escasa la información localizada respecto a la utilización, en gestantes con líquido amniótico teñido de meconio (LATM), de antibióticos profilácticos para reducir la incidencia de complicaciones maternas y neonatales y no se han localizado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia en los que se establezcan recomendaciones al respecto.
En base a los documentos revisados el uso de profilaxis antibiótica podría disminuir el riesgo de corioamnionitis pero no de otras complicaciones infecciosas como endometritis o sepsis neonatal o disminuir el riesgo de ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Una revisión sistemática (RS) de la Cochrane publicada en 2010(1) se planteó evaluar la eficacia y los efectos secundarios de los antibióticos profilácticos en caso de líquido amniótico teñido de meconio (LATM) durante el trabajo de parto para la prevención de las infecciones maternas y neonatales. En esta RS se concluía (en base a los datos aportados por un único ensayo clínico aleatorio [ECA] que comparaba antibióticos profilácticos, ampicilina-sulbactam [N = 60], versus solución salina normal [N = 60] durante el trabajo de parto en 120 mujeres con LATM) que los antibióticos para el LATM en el trabajo de parto, comparados con placebo, podían disminuir la incidencia de corioamnionitis aunque no había evidencia de que pudiesen reducir la endometritis posparto, la sepsis neonatal o el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se destacaba, no obstante, la necesidad de ECAs mejor diseñados y con un poder estadístico adecuado (el tamaño de la muestra del estudio evaluado no fue adecuado para establecer conclusiones firmes) para evaluar el efecto de los antibióticos profilácticos en la incidencia de las complicaciones maternas y neonatales.
La versión inglesa de esta RS fue actualizada en 2014(2) con la inclusión de un nuevo ECA y la evaluación de una muestra total de 362 mujeres embarazadas con LATM. Ambos estudios compararon ampicilina-sulbactam (N = 183) en comparación con solución salina normal (N= 179). En el análisis de los resultados se halló que los antibióticos profilácticos no mostraban una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de la sepsis neonatal (riesgo relativo (RR) 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,21 a 4,76; un estudio: 120 mujeres), ingreso en la UCIN (RR 0,83; IC del 95% 0,39 a 1,78; un estudio: 120 mujeres) o endometritis posparto (RR 0,50; IC 95% 0,18-1,38; un estudio: 120 mujeres). Sin embargo, hubo una disminución significativa en el riesgo de corioamnionitis en el grupo de ampicilina-sulbactam comparado con el grupo placebo (RR 0,36; IC 95%: 0,21 a 0,62; dos estudios: 362 mujeres). No se informaron efectos adversos graves. La calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE fue considerada baja para la sepsis neonatal, la endometritis posparto, y la mortalidad y morbilidad neonatal antes del alta (ingreso en UCIN) y de moderada para la corioamnionitis.
Las conclusiones de los autores para esta nueva revisión siguen siendo las mismas que en la versión previa y como implicaciones para la práctica se establece que no hay evidencia suficiente para apoyar el uso profiláctico de antibióticos en mujeres con LATM durante el parto debido a que las tasas de sepsis neonatal fueron similares en los dos grupos. Se continúa destacando la necesidad de ECA como mejor diseño y poder estadístico adecuado para evaluar los beneficios y los daños de la administración profiláctica de antibióticos en caso de LATM para la prevención de la sepsis neonatal.
Un ECA publicado en 2014(3) no incluido en la actualización de la RS comentada, se realizó con el objetivo de evaluar el efecto de la administración de antibióticos profilácticos en el desarrollo de la sepsis neonatal en recién nacidos a término nacidos con LATM. Una muestra de 250 neonatos que cumplieron los criterios de inclusión se asignaron al azar a un grupo de estudio (n=121; antibióticos de primera línea [piperacilina-tazobactam 100 mg/kg/día y amikacina 15 mg/kg/día durante 3 días] durante 3 días) y un grupo control (n=129; grupo de no antibióticos). Ambos grupos fueron evaluados clínicamente y por medio de parámetros de laboratorio. La incidencia de sospecha de sepsis se encontró fue del 10,8% (n = 14) en el grupo control y del 8,2% (n = 10) en el grupo de antibióticos; la diferencia no era estadísticamente significativa (p = 0,48; odds ratio (OR) = 0,74; IC 95% = 0,31 a 1,73). El número total de neonatos que desarrollaron sepsis confirmada por cultivo fueron cinco (4%) en el grupo de antibióticos y siete (5,5%) en el grupo control; tampoco hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,63; OR = 0,75; IC 95% = 0,23-2,43). La incidencia de sepsis de aparición tardía (definida como desarrollo de sepsis después de 72 h de vida) también fue comparable en ambos grupos (n = 3 y 5, respectivamente en el grupo de antibióticos y control; p = 0,72; OR = 0,63; IC 95% = 0,15 a 2,7). El estudio concluye que no hay diferencia en la incidencia de infección en los recién nacidos LATM tratada con o sin antibióticos. Por lo tanto, recomienda evitar la utilización empírica de antibióticos en estos lactantes sin evidencia de infección documentada.
En cuanto al riesgo infeccioso asociado al meconio, el apartado de antecedentes de ambas versiones de las RS(1,2) los autores revisan la relación descrita en los estudios entre la presencia de LATM y la incidencia de complicaciones infecciosas maternas y neonatales. Entre los datos aportados destacamos que:
- El LATM es un factor de riesgo de invasión microbiana de la cavidad amniótica.
- Ante la presencia de LATM es más probable la corioamnionitis: el riesgo de corioamnionitis clínica e histológica en las pacientes con LATM intraparto es significativamente mayor que en las de líquido claro.
- La corioamnionitis no diagnosticada o sin tratamiento puede llevar a endomiometritis posparto, con posible morbilidad materna adicional, y aumento de la estancia hospitalaria y costos del hospital.
- Las pacientes con LATM tienen un riesgo dos veces y medio más probable de desarrollar endometritis posoperatoria.
- Hay una asociación estadísticamente significativa entre el LATM y la infección puerperal en los partos a término. La tasa de infección puerperal se asocia con el grado de tinción del meconio; a mayor viscosidad del meconio, más alta la tasa.
- Se registró un aumento al triple de los cultivos de líquido amniótico positivos en pacientes con LATM comparados con las que presentan líquido amniótico claro. Los microorganismos más comúnmente aislados del LATM son los anaerobios, Ureaplasma urealyticum, estreptococos, Escherichia coli, Candida albicans y Listeria monocytogenes.
- Además el LATM se ha asociado con un riesgo mayor de infección neonatal y la corioamnionitis es un factor de riesgo de sepsis neonatal, que resulta en ingresos a la UCIN y posible morbilidad y muerte fetal.
Los mecanismos involucrados en las infecciones puerperales asociadas al meconio, según explica el documento, incluyen la alteración de las propiedades antibacterianas del líquido amniótico y el estímulo del crecimiento bacteriano, y el deterioro de la respuesta inmunitaria del huésped mediante la inhibición de la fagocitosis y la lisis oxidativa de los neutrófilos.
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre las características clínica y el diagnóstico del síndrome de aspiración de meconio(4) también se indica que el LATM es un factor de riesgo para la infección bacteriana de la cavidad amniótica y debe alertar al clínico sobre la posibilidad de un aumento de la morbilidad neonatal. Se añade que, aunque meconio es estéril, los mucopolisacáridos que lo componen proporciona un excelente medio de crecimiento para los microorganismos, especialmente Escherichia coli; además el meconio también puede inhibir la fagocitosis por las células polimorfonucleares y su lisis oxidativa.
