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En pacientes con quemaduras, ¿existe evidencia de cura en exposición al aire?

La investigación seleccionada tras la búsqueda solo recomienda, para el tratamiento de las quemaduras, utilizar la técnica de exposición al aire (“a cielo abierto” o cura abierta) en casos señalados: quemaduras superficiales, quemaduras menores (por el sol), superficiales de espesor parcial con epitelio intacto, etc. Pero hay algunas recomendaciones que indican que, incluso las quemaduras superficiales, deben cubrirse con un apósito de silicona, que no se adhiere a la quemadura y provoca confort.
Por otra parte, dos Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate, señalan que, para proporcionar un adecuado cuidado, es crucial clasificar previamente y con precisión el grado de las quemaduras.

Una revisión narrativa(1) sobre el método de tratamiento de exposición al aire o “a cielo abierto” de de quemaduras en niños indica que las quemaduras agudas es una destrucción más o menos profunda de la piel. La profundidad de la lesión determina la gravedad de las secuelas funcional y estética. El cuidado local impide la infección. Actualmente el apósito utilizado en la mayoría de los centros está cubierto por un producto antibacteriano que se aplica sobre a la quemadura. La ventaja de este apósito es evitar que se de infección local. Por el contrario, el método de tratamiento “a cielo abierto” (exposición al aire) se basa en la noción de que la herida ya está infectada. Su propósito es reducir los efectos de la infección mediante la creación de un entorno desfavorable para el crecimiento y multiplicación de bacterias. El principio de este método es que se forma una escara sobre el área quemada. Esta escara actúa como un apósito natural, que protege el área lesionada contra la infección. Los islotes de piel residuales se tienen que conservar. La escisión quirúrgica de la escara es fácil; la profundidad de la superficie de la escara define el plan quirúrgico. No siendo necesarias escisiones tangenciales profundas. La aplicación de esta técnica es fácil y se adapta particularmente bien a la población pediátrica. El tratamiento no es doloroso y las actividades del niño no se ve obstaculizada por las vendas. Respeto a la calidad de vida y la eficiencia económica médica de este método le dan un lugar destacado en el tratamiento de las quemaduras en los niños.

Un estudio retrospectivo(2) compara dos formas de tratar las quemaduras en un hospital de Sierra Leona a lo largo de tres años, de un total de 264 pacientes ingresados por quemaduras. 244 cumplieron los criterios de inclusión: quemaduras de 2º y 3º grado del 10%  de superficie corporal total quemada o más en los adultos, el 5% o más en los niños, o cualquier quemadura de 2º o 3º grado en que se vea involucrada cara, manos o perineo.
158 pacientes fueron tratados con método cerrado (tapados con apósitos) y a 86 les fueron tratadas las quemaduras con método abierto (exposición al aire).
Se tuvieron en cuenta, entre otros resultados: duración de la estancia (DE) en días, mecanismo de la lesión, número de procedimientos quirúrgicos (realizados en quirófano con anestesia general), y resultados como muertes, vertidos e infección. La herida era considerada infectada si había drenaje purulento obvio o si era séptica durante más de 48 h, con o sin antibióticos, después de descartar otras causas de fiebre, como el paludismo. Tras el alta de los pacientes no hubo posibilidad de hacerles seguimiento.
Se concluye que, en general, el método abierto tuvo buenos o mejores resultados tempranos que el método cerrado, a costos significativamente más bajos, y es el tratamiento recomendado para las quemaduras en este tipo particular de medio ambiente.

Un Ensayo Clínico Aleatorio(3) compara el efecto de dos técnicas de gestión de quemaduras de espesor parcial de la cara: una técnica abierta húmeda, con un ungüento (MEBO®) (n = 20); y una técnica cerrada húmeda, con apósito (Aquacel® Ag) (n = 20). Se indica que las quemaduras faciales son muy comunes y devastadoras para el paciente afectado y los resultados son numerosas secuelas físicas, emocionales y psicosociales. Las quemaduras faciales de espesor parcial son muy comunes, especialmente entre los niños. Los datos demográficos (edad, sexo, etnia, área quemada), duración de la estancia hospitalaria (DEH), tasa de infecciones, tiempo de curación, frecuencia de los cambios de apósito, dolor, costo-beneficio e incomodidad del paciente se compararon entre los dos grupos. El resultado a largo plazo (incidencia de cicatrización hipertrófica) se evaluó a los 3 y 6 meses.
No hubo diferencias significativas en los datos demográficos entre los dos grupos. En el grupo tratado con técnica cerrada, el tiempo medio para la re-epitelización fue de 10,5 días, mientras que el el de técnica abierta fue de 12,4 días (p <0,05). La frecuencia de los cambios, el dolor y la incomodidad del paciente fueron menores en el grupo de técnica cerrada. No hubo diferencia significativa en el costo entre los dos grupos. La calidad de la cicatriz mejoró en el grupo de tratamiento cerrado. Se concluye que el vendaje oclusivo húmedo (Aquacel® Ag) mejora significativamente la gestión y la tasa de curación de espesor de las quemaduras parciales faciales, con mejor resultado a largo plazo, en comparación con la técnica abierta con MEBO®.

El SE de Uptodate(4) sobre el tratamiento de quemaduras térmicas superficiales señala que estas no requieren apósitos. Aunque las quemaduras de espesor parcial y completo son generalmente tapadas con apósitos, algunas quemaduras relativamente menores pueden ser tratados sin ellos. Como ejemplo, a menudo es preferible para el manejo de quemaduras más pequeñas de la cara o de las manos (cuando no están implicados los dedos) no utilizar apósitos; el tratamiento consiste en la limpieza suave con un jabón suave seguido por la aplicación de un agente tópico.
Este enfoque puede mejorar la apariencia de quemaduras faciales y ayuda a prevenir la rigidez articular en las manos con quemaduras al permitir el movimiento. Sin embargo, este enfoque no es práctico para bebés, niños, jóvenes adultos activos, y aquellos en riesgo de contaminación de la herida. Cuando las quemaduras implican dedos de pies o manos si se deben cubrir con apósitos. Otro SE de Uptodate(5) sobre tratamiento local de las quemaduras con agentes antimicrobianos tópicos y apósitos indican que estos últimos tienen tres propósitos: ● Absorber las sustancias drenadas; ●.Ofrecer una protección y una medida de aislamiento del medio; ● Disminuir el dolor de la herida.
Por lo que recomienda que, solo las quemaduras menores (por ejemplo, quemaduras por el sol) y superficiales de espesor parcial con epitelio intacto, no requieren ser cubiertas con apósitos ni gasas.

Un manual de cuidados clínicos(6) en primaria, con respecto a las quemaduras no indica que haya que dejar sin cubrir ningún tipo de quemaduras. Incluso en quemaduras superficiales recomienda utilizar apósitos de silicona, por ejemplo Mepilex Lite® hidrófilo poliuretano + capa de silicona suave + capa exterior resistente al agua. También Mepilex resina AG® (plata). Este tipo de apósito no se adhiere a la quemadura y es confortable. Si se aprecian signos de infección, se debe utilizar otro tipo de apósito. Se debe aplicar para limpiar el lecho de la quemadura. Una Guía de Práctica Clínica(7) señala que, incluso en las quemaduras epidérmicas (con piel intacta), la cura se puede dar espontáneamente dentro de 3-7 días poniéndole crema hidratante o apósito protector. Finalmente, una Revisión Sistemática(8) actualizada en el 2013, que evalúa los efectos de los apósitos para las lesiones por quemaduras superficiales y de espesor parcial, remarca la importancia de evaluar exactamente la profundidad de la quemadura para tomar la decisión terapéutica correcta. La mayoría de las quemaduras extensas son una mezcla de lesiones de diferente profundidad y la profundidad de la quemadura puede cambiar y ser más profunda después de la lesión inicial

Referencias (8):

  1. Bach CA, Richard P, Constant I, Vazquez MP, Conti E. [The exposure method of treatment of burns in children]. Ann Chir Plast Esthet. 2013 Aug;58(4):373-8. [Resumen] [Consulta: 10/03/2015]
  2. Gosselin RA, Kuppers B. Open versus closed management of burn wounds in a low-income developing country. Burns. 2008 Aug;34(5):644-7. [Resumen] [Consulta: 10/03/2015]
  3. Mabrouk A, Boughdadi NS, Helal HA, Zaki BM, Maher A. Moist occlusive dressing (Aquacel(®) Ag) versus moist open dressing (MEBO(®)) in the management of partial-thickness facial burns: a comparative study in Ain Shams University. Burns. 2012 May;38(3):396-403. [Resumen] [Consulta: 10/03/2015]
  4. Eric D Morgan, William F Miser. Treatment of minor thermal burns. This topic last updated: Jul 02, 2014. In: Uptodate, Maria E Moreira (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015
  5. Mayer Tenenhaus, Hans-Oliver Rennekampff. Local treatment of burns: Topical antimicrobial agents and dressings. This topic last updated: Jul 14, 2014. In: Uptodate Marc G Jeschke (Ed) , UpToDate, Waltham, MA, 2015
  6. The State of Queensland (Queensland Health) and the Royal Flying Doctor Service (Queensland Section), Primary Clinical Care Manual . 7th edition 2011. Cairns [Texto Completo] [Consulta: 10/03/2015]
  7. ACI Statewide Burn Injury Service. NSW Burn Transfer Guidelines. Agency for Clinical Innovation. 2014 f [Texto Completo] [Consulta: 10/03/2015]
  8. Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD002106. DOI: 10.1002/14651858.CD002106.pub4. [Texto Completo] [Consulta: 10/03/2015]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 1 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Protocolo: 1 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

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