La búsqueda realizada en las bases de datos de estudios no ha identificado ECAs o estudios comparativos en los que se valore la efectividad de la colectomía en pacientes con estreñimiento crónico idiopático refractario frente a otras técnicas quirúrgicas (como la intervención de Duhamel) o con la estimulación de raíces sacras.
En los documentos seleccionados la técnica quirúrgica recomendada para el manejo del estreñimiento crónico refractario es la colectomía total (con preservación del recto) con anastomosis ileorrectal.
La guía de práctica clínica de la “World Gastroenterology Organisation” sobre estreñimiento(1), respecto al manejo quirúrgico indica que:
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En caso de fracaso terapéutico persistente en estreñimiento de tránsito lento, pacientes tras ser cuidadosamente seleccionados, bien evaluados, y bien informados pueden beneficiarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal. La indicación excepcional para colectomía se debe establecer en un centro terciario especializado y experimentado. Esa intervención puede asociarse a resultados decepcionantes como pueden ser la incontinencia fecal debido a la cirugía y estreñimiento recurrente, especialmente en pacientes con trastorno de la evacuación.
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Sólo muy pocos pacientes se benefician de una colostomía (reversible) para tratar el estreñimiento.
De forma global se otorga la cirugía para el tratamiento de la inercia colónica severa un nivel de recomendación II, y un grado de evidencia B*.
De forma similar, el documento de consenso de la “American Gastroenterological Association”(2) establece que el tratamiento del estreñimiento de tránsito lento, cuando está bien documentado y suponiendo el fallo de un manejo agresivo y prolongado con laxantes, fibra, y agentes procinéticos, es la colectomía total con anastomosis ileorrectal. Recomienda:
- Una colectomía subtotal en lugar de continuar con la terapia con laxantes crónicas en pacientes con estreñimiento de tránsito lento sintomático sin trastorno defecatorio (recomendación débil, calidad de la evidencia moderada).
- Debe ser considerada la realización de pruebas colónicas intraluminales (manometría, barostato) para documentar una disfunción motora del colon, antes de la colectomía (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
En otro documento de consenso latinoamericano publicado en 2008(3) se comenta respecto al papel del tratamiento quirúrgico en el estreñimiento crónico que:
- “No hay estudios controlados que evalúen el tratamiento quirúrgico en el manejo del EC. Sin embargo, la colectomía total con ileorrectoanastomosis se puede considerar en pacientes con inercia colónica que no respondan a tratamiento médico y en ausencia de obstrucción funcional del tracto de salida, y de trastornos de la motilidad esofágica, gástrica y/o de intestino delgado (recomendación de grado C)*”.
- “En alteraciones asociadas a disfunción defecatoria (rectocele, intususcepción, prolapso rectal y fisuras anales), la cirugía deberá ser individualizada (recomendación de grado C)*”.
Y en el consenso de profesionales de “The American Society of Colon and Rectal Surgeons” de 2007(4) se refería que los pacientes con estreñimiento refractario de tránsito lento pueden beneficiarse de una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal (CAT-AIR). (Nivel de evidencia:Clase III; Grado de recomendación: B)*. La CAT-AIR se recomendaba para pacientes seleccionados con inercia colónica severa documentada y sin evidencia de disfunción del suelo pélvico severo o corregible, después de que los tratamientos no quirúrgicos han fracasado. Como opción alternativa se propone la ileostomía.
De forma similar la colectomía total con anastomosis ileorrectal es la técnica quirúrgica recomendada para el estreñimiento crónico refractario en los sumarios de evidencia de Uptodate(5) y Dynamed(6).
En el sumario de evidencia de Uptodate(5) se propone que se han de cumplir al menos cinco criterios antes de considerar la cirugía:
- El paciente tiene síntomas de estreñimiento crónicos, severa e incapacitantes que no responden al tratamiento médico.
- El paciente tiene un tránsito colónico lento del patrón de la inercia.
- El paciente no tiene seudoobstrucción intestinal, demostrada por estudios radiológicos o manométricos.
- El paciente no tiene disfunción del suelo pélvico basado en la manometría anorrectal.
- El paciente no tiene dolor abdominal como síntoma prominente.
En una revisión sistemática de 2011 sobre la cirugía abdominal para el estreñimiento crónico idiopático(7) se señala la ausencia de ensayos clínicos aleatorios (ECA) sobre el empleo de la cirugía para el estreñimiento crónico y que, por tanto, todos los estudios que se incluyeron fueron series de casos (48 estudios, con un total de 1.753 pacientes). De estos pacientes, 1.443 tenían estreñimiento por tránsito lento
Se describen en la revisión 11 tipos diferentes de cirugía de las cuales la más común fue la colectomía total con anastomosis ileorrectal, que fue utilizado en 39 estudios (1046/1443; 72% de los pacientes). Entre el resto de las intervenciones que se describen no se encuentra la intervención de Duhamel.
Comentar, por último, que se han identificado dos series de casos(8,9), de 16 y 50 pacientes, en las que se muestra un resultado beneficioso en manejo del estreñimiento crónico de la combinación de colectomía subtotal con la intervención de Duhamel modificada.
*Ver en el texto completo del documento.
