Entendemos por aislamiento de contacto o precauciones de transmisión por contacto aquellas medidas que se adoptan para evitar la transmisión de agentes infecciosos por contacto directo (con la piel del paciente) o indirecto (con un objeto contaminado).
De la revisión de recientes documentos (una guía de práctica clínica [GPC](1), dos sumarios de evidencia(2,3) y una revisión sistemática(4)) que abordan las medidas a adoptar para el manejo de pacientes infectados o colonizados por bacterias resistentes a fármacos (entre ellas microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido [BLEE]) extraemos que, en estos pacientes, habrían de adoptarse medidas de aislamiento de contacto (uso de batas y guantes) para evitar la diseminación de BLEE.
No obstante, no hay evidencia que respalde la adopción de esta medida en el caso concreto de pacientes colonizados o infectados con Escherichia coli productoras de BLEE (los estudios realizados sugieren que la transmisión de persona a persona de E. coli productora de BLEE se puede producir pero no es común en el entorno hospitalario(5-7); posiblemente la transmisión es más frecuente en el ámbito comunitario donde los mecanismos de transmisión son más difíciles de controlar).
La GPC de la “European Society of Clinical Microbiology” sobre medidas para reducir la transmisión de bacterias Gram negativas multirresistentes en el ámbito hospitalario (incluyendo las enterobacterias productoras de BLEE)(1), recomienda, entre las estrategias a adoptar ante un brote por enterobacterias productoras de BLEE (situación epidémica), que se implementen precauciones por contacto en todos los encuentros con pacientes colonizados o infectados y en todos los entornos hospitalarios, a fin de reducir el riesgo de adquisición. Señala que los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes colonizados o infectados por enterobacterias productoras de BLEE deben usar guantes y batas antes de entrar en la habitación y deberían eliminar estos con prontitud después de la atención para realizar después medidas de higiene de manos. Considera que debería haber auditorías sobre la adherencia a las medidas de aislamiento de contacto para asegurar que las intervenciones se están realizando correctamente y aumentar las posibilidades de éxito. La evidencia de cuándo interrumpir el aislamiento de contacto en este grupo de pacientes es heterogénea y se proponen dos intervenciones: aislamiento de contacto durante toda la hospitalización o hasta obtener dos cultivos negativos. No hay evidencia que respalde una recomendación a favor o en contra de asociar el uso de mascarillas (precauciones de transmisión por gotas) al entrar a una habitación de pacientes con aislamiento de contacto. (Recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada)*
En una situación endémica por enterobacterias productoras de BLEE se establece la misma recomendación para los pacientes colonizados (recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada)* señalando como excepción la colonización por Escherichia coli productoras de BLEE: en áreas de alto riesgo tales como las unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de quemados y unidades hematológicas no hay pruebas a favor o en contra respecto a la implementación de aislamiento de contacto en los pacientes colonizados o infectados con E. coli productoras de BLEE (debido probablemente a la baja tasa de transmisión persona a persona que muestran los estudios observacionales realizados al respecto(5-7)).
Los autores de la GPC destacan que la revisión de la evidencia muestra claramente áreas "grises" donde se precisan con urgencia estudios con diseño adecuado. Entre ellas la necesidad de aislamiento de contacto en pacientes de alto riesgo (es decir, pacientes de la UCI o hematológicos) colonizados o infectados con E. coli productoras de BLEE.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre BLEE(2), respecto al control de la infección indica que al igual que con otros brotes clonales causadas por bacilos gramnegativos multirresistentes, las intervenciones destinadas a controlar la propagación horizontal de los microorganismos productores de BLEE deben centrarse en las vías de transmisión dentro del hospital. Describe que se han propuesto dos estrategias principales para controlar los brotes por bacterias productoras de BLEE: la protección de barrera de los pacientes infectados o colonizados (uso de bata y guantes por parte de todo el personal en contacto con pacientes infectados o portadores de enterobacterias productoras de BLEE), y la restricción del uso de beta-lactámicos.
En otro sumario de evidencia sobre la epidemiología y la prevención de infecciones y resistencia a antibióticos en la UCI(3), entre las medidas de control de la infección incluye las precauciones de contacto, refiriendo que el uso de bata y guantes cuando se entra en la habitación del paciente y la eliminación de ellos antes o poco después de salir puede disminuir la transmisión de bacterias resistentes a múltiples fármacos, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), enterococos resistentes a vancomicina (ERV), y microorganismos gram-negativos productores de BLEE. Se considera en el documento que estas precauciones deben ser implementadas de manera rutinaria en el cuidado de pacientes de la UCI que tienen antecedentes o confirmación de infección o colonización por microorganismos resistentes (en este caso no se hace mención a la actitud a seguir ante una infección o colonización específica por E. coli productoras de BLEE).
La implementación de aislamiento de contacto para prevenir la difusión de BLEE se matiza en una revisión sistemática publicada por la “Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health“ sobre las estrategias de detección, aislamiento y descolonización de ERV o microorganismos productores de BLEE(4). En ella se resume que:
- Aunque hay poca documentación en base a la cual formular conclusiones basadas en la evidencia, la evidencia que aporta un número limitado de estudios observacionales con limitaciones metodológicas muestra que la vigilancia activa (“screening” de todos los pacientes de alto riesgo), el aislamiento del paciente y la adopción de medidas cautelares específicas en el hospital pueden resultar reducir la difusión, colonización e infección por ERV y organismos productores de BLEE.
- Las precauciones de contacto y el aislamiento estricto, sin embargo, pueden tener un efecto impacto psicológico negativo en los pacientes, observándose un aumento de las tasas de depresión y ansiedad. Además, se considera necesario un evidencia de más calidad, obtenida de estudios de cohortes multicéntricos, con poder estadístico adecuado y análisis robustos para minimizar los sesgos potenciales, para confirmar estos hallazgos; y aunque las medidas de prevención y control de la infección pueden ser efectivas para la prevención de la propagación de éstos microorganismos, no hay evidencia respecto a si estas medidas son o no coste-efectivas.
