Varias preguntas sobre la bacteriuria asintomática (BA) han sido planteadas a este servicio, incluso una de ellas incluye a un paciente con bacteriuria persistente por Klebsiella pneumoniae (ver abajo). Se han revisado las nuevas publicaciones sobre el tema y las guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia (SE)(5-7) consultados mantienen recomendaciones similares: el tratamiento de la bacteriuria asintomática estaría indicado en la mujer gestante y ante procedimientos urológicos invasivos; en otras poblaciones, estaría recomendado el seguimiento de la función renal en función de su patología, pero no la realización de urocultivos en ausencia de síntomas.
Ninguno de los documentos seleccionados incluye la presencia de bacterias con betalactamasas de espectro extendido (BLEE) entre las indicaciones de tratamiento de la BA. Tampoco se han encontrado estudios clínicos que hagan referencia a la necesidad de un manejo específico de los pacientes con BA por enterobacterias BLEE.
Por tanto, consideramos que la paciente que nos ocupa, en la que su patología obstructiva se ha resuelto y no está embarazada, no cumple ninguno de los criterios anteriores y no precisaría tratamiento ni seguimiento por presentar BA por Klebsiella pneumoniae BLEE.
En todo caso, podría resultar conveniente instruir a la paciente en las medidas higiénicas adecuadas para minimizar el riesgo de diseminación.
La GPC de la “Infectious Diseases Society of America”(2) (IDSA) asímismo aporta que existe evidencia de alta calidad de que los antibióticos tienen un riesgo elevado de efectos adversos, que el cribado y tratamiento de BA es extremadamente costoso y que el uso de antibióticos favorece la aparición de resistencias tanto en el paciente como en la comunidad.
La GPC española de terapéutica antimicrobiana(3) ha actualizado en febrero de 2019 el capítulo sobre la BA y se muestra clara y concisa en sus recomendaciones: la realización de un urocultivo en un paciente asintomático “sólo está recomendada en dos situaciones:
- en la mujer embarazada al comienzo del segundo trimestre del embarazo;
- en pacientes previamente a cirugía urológica, principalmente en aquellos con mayor riesgo de complicaciones de infección urinaria para guiar la profilaxis perioperatoria.”
Además puntualiza que “no está indicado cribado ni tratamiento antibiótico en mujeres premenopáusicas no embarazadas, postmenopáusicas ni diabéticas, varones sanos, diabéticos, ancianos, institucionalizados, lesionados medulares, pacientes con dispositivos urológicos, sondados, inmunodeprimidos, trasplantados (incluido renales después de los 6 primeros meses), pacientes con catéteres de nefrostomía o endoprótesis uretrales, pacientes con candiduria”. Indica también que la presencia de piuria tampoco es una indicación de tratamiento en una BA.
La guía comenta que se trata de una situación frecuente en el paciente con sondaje y el anciano. Pero como bien explica, la BA no es una enfermedad y no causa daño renal, por lo que no está indicado el tratamiento antibiótico salvo en los casos mencionados.
En cuanto al seguimiento posterior, mientras el SE de BMJ sobre la cistitis aguda(5) recomienda que debería comprobarse que la bacteriuria se ha resuelto en aquellos pacientes que reciben tratamiento, la GPC europea(1) indica que no hay estudios centrados en el seguimiento después del tratamiento de la BA.
Recogemos a continuación puntualizaciones que hemos encontrado en diversas situaciones:
La GPC europea(1) matiza:
- Cuando se detecta bacteriuria en un varón joven (situación infrecuente) debería considerarse la prostatitis bacteriana crónica.
- El cribado y tratamiento de la BA no estaría recomendado en los pacientes sin factores de riesgo, entre los que incluye a los diabéticos bien controlados, sin embargo, aunque no realiza ninguna recomendación para aquellos con mal control sí que identifica la diabetes mellitus mal controlada como un factor de riesgo para las infecciones urinarias sintomáticas y complicaciones infecciosas.
- Se considera también un factor de riesgo la colocación y recambio de tubos de nefrostomía y stents ureterales permanentes, por lo que que en estos pacientes sí que se recomendarían el cribado y tratamiento de la BA.
- En caso de inmunodeprimidos habría que valorar de forma individual el beneficio del cribado y tratamiento de la BA.
- En las embarazadas, la recomendación de cribado y tratamiento que hacen es débil pues los estudios que muestran beneficio son antiguos y de baja calidad metodológica y en un estudio más reciente y de mayor calidad metodológica los beneficios del tratamiento no son tan evidentes. Sugieren por tanto, en el caso de las gestantes, consultar las guías locales.
La GPC IDSA(2) respecto al recambio de los catéteres permanentes explica que no hace recomendaciones a favor ni en contra de la BA por no existir información al respecto. Remarca que la evidencia que apoyaría la observación de que la profilaxis antibiótica podría ser útil en determinados sujetos proviene de pacientes quirúrgicos a los que se administró tratamiento de forma profiláctica para el recambio de catéteres temporales, generalmente en ausencia de urocultivo previo, por lo que no quedaría claro si el beneficio sería mayor en caso de BA.
En la GPC sobre las infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas recurrentes publicada por la “American Urological Association” en colaboración con la “Canadian Urological Association” y la “Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction”(4) se establece como recomendación que los clínicos no deberían tratar la BA (recomendación fuerte; nivel de evidencia: grado B) y en un comentario adicional a esta recomendación se hace referencia a la BA y los cálculos de estruvita indicando que:
- Ciertas bacterias (más comúnmente Proteus mirabilis -P. mirabilis-) producen ureasa y están asociadas con el desarrollo de cálculos infecciosos (estruvita) en el tracto urinario. Cuando hay cálculos de este tipo, se requiere la eliminación completa de los cálculos para erradicar la infección urinaria asociada. Sin embargo, no hay evidencia clara de que la identificación y el tratamiento de BA causada por organismos productores de ureasa eviten la formación de cálculos de estruvita. Además, esta práctica expone a los pacientes a los riesgos inherentes asociados con la terapia antibiótica recurrente. Por estas razones, el panel de expertos elaborador de la guía no recomienda el tratamiento de rutina de la bacteriuria productora de ureasa (incluyendo P. mirabilis) en ausencia de síntomas de ITU o cálculos documentados del tracto urinario.
- Sin embargo, en ciertos pacientes con cálculos recurrentes de estruvita, la detección y el tratamiento de la bacteriuria productora de ureasa puede estar indicada si otras medidas no han sido capaces de prevenir la formación de cálculos (aunque se destaca que esta es un área donde se requiere más investigación).
La GPC de 2017 de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica(9) recomienda el cribado y tratamiento de la BA de los trasplantados renales sólo en el primer mes. Recomienda también el cribado y tratamiento en los pacientes portadores de sonda urinaria, vegiga neurógena o incontinencia urinaria que se vayan a someter a una cirugía espinal instrumentada para reducir el riesgo de las heridas del sitio quirúrgico por gram negativos.
Entre los documentos revisados, tanto el SE de Clinical Key sobre las infecciones de orina del adulto(10) como la GPC de NICE de prescripción antimicrobiana en ITU inferior(11) parece que sólo contemplan el tratamiento de la BA en el caso de la mujer embarazada y no mencionan otros grupos de riesgo.
En cuanto al manejo ambulatorio de un paciente colonizado por un organismo BLEE debemos decir que la información es muy escasa.
La transmisión de de las Enterobacteriaceae productoras de BLEE es mayor en el entorno familiar que en el hospitalario, y su diseminación puede producirse a través de: alimentos, transmisión persona-persona en portadores fecales, el entorno y alcantarillado, animales domésticos o no, unidades de larga estancia y residencias de ancianos y transmisión horizontal persona-persona en centros sanitarios(12).
El tubo digestivo es el principal reservorio de Enterobacteriaceae productoras de BLEE y la colonización por estas bacterias es un factor de riesgo importante para sufrir una infección causada por los mismos(13). Aunque cuando estos sujetos desarrollan una infección, el microorganismo BLEE no suele ser el agente etiológico(14).
Los estudios han demostrado que las infecciones causadas por estas bacterias se asocian con tasas reducidas de respuesta clínica y microbiológica. Aún así, la duración del tratamiento antibiótico de estas infecciones no necesariamente ha de ser mayor(13).
Una revisión sistemática(15) de la “Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health” (publicada en 2013) cuyo objetivo era evaluar la efectividad del cribado, aislamiento y estrategias de descolonización en personas colonizadas o infectadas por enterococo resistente a vancomicina u organismos BLEE en centros de larga y corta estancia, explicaba que, dado el escaso número de estudios identificados, era difícil extraer conclusiones al respecto. Y comentaba que habitualmente no se realizaba la descolonización de estos pacientes.
Recientemente, el “Health Protection Surveillance Centre Contact “ de Irlanda(14) ha publicado un documento de consenso para aquellos profesionales sanitarios identificados como portadores de gérmenes resistentes o como contactos de enterobacterias productoras de carbapenemasas. En la mayoría de los casos el riesgo de diseminación es mínimo si el trabajador cumple con las medidas de prevención de infecciones y buenas prácticas, y los autores indican que estos empleados pueden continuar con su trabajo con las restricciones mínimas que garanticen la seguridad del paciente (salvo en caso de enfermedad infecciosa o diarrea). Las precauciones estándar* son fundamentales dado que no se puede identificar a todos los sujetos infectados o colonizados con estos patógenos y es preciso que se sigan de manera escrupulosa.
Tal como recoge el texto, como la transmisión de los BLEE persona-persona suele ser fecal-oral, una correcta higiene de manos y vestirse adecuadamente tras visitar el baño disminuye el riesgo tanto de la contaminación ambiental como la transmisión persona-persona.
*Son las que deben tomarse con todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico o circunstancias y que debe cumplir todo el personal.
