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El arroz de levadura roja (ALR) es producto del arroz fermentado con levadura Monascus purpureus y se ha utilizado tradicionalmente en la cocina china y como sustancia medicinal. El producto contiene cantidades variables de una familia de sustancias de origen natural llamadas monacolinas que tienen actividad inhibitoria de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa.

Centrando la búsqueda en estudios en los que se evalúe el efecto de la utilización aislada de  ALR (no asociado con otros suplementos nutricionales) frente a placebo en la mejora del perfil lipídico de individuos con cifras alteradas, destacamos los resultados de dos recientes revisiones sistemáticas (RS). En ambas se encuentra que el ALR reduce de forma significativa los valores de colesterol LDL (LDL-C) y de colesterol total (CT)^(1,2) pero en la más recientes se plantea que, hasta el momento, es incierto el perfil de seguridad del producto, fundamentalmente a largo plazo⁽¹⁾ (la duración máxima de los estudios evaluados fue de 24 semanas) Estos resultados son consistentes con los de una amplia RS de 2006⁽³⁾ con 93 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y 9625 participantes con hiperlipidemia primaria.

Se considera además un problema la falta de dosis estandarizadas de ALR en los productos comercializados lo que hace que la concentración de sustancia activa sea muy variable.

La más reciente de las RS⁽¹⁾ incluyó 20 ECAs en los que se comparaba el efecto hipolipemiante del ALR, administrado durante al menos 4 semanas,  frente a placebo o tratamiento activo. Los estudios evaluaban a un total de 6663 sujetos.  Tres estudios compararon el efecto del ALR frente a la terapia con estatinas; 13 estudios el ALR  en comparación con tratamiento inactivo (placebo); y en 4 estudios se comparó el ALR con un tratamiento activo no-estatina. La dosis de ALR varió de 1.200 mg a 4.800 mg por día, conteniendo 4,8-24 mg de monacolina K (en el ALR se han identificado varios subtipos de monacolina pero el principal es la monacolina K que es idéntica a la lovastatina). Al analizar los resultados:

• El ALR se mostró más efectivo para la reducción del LDL-C que el placebo, con una disminución del LDL-C en la población tratada con ALR de 0,5 a 1,59 mmol/L (estimación agrupada de 1,02 mmol/L [-1,20 a -0,83] en comparación con el placebo.
• En cuanto a los cambios en otros parámetros lipídicos, en comparación con el placebo, el uso de ALR mostró una reducción mayor de los niveles de CT (- 1,0 mmol/L [-1,23 a -0,77]); se observó además un pequeño aumento en los valores de HDL colesterol (0,07 mmol/L [0,03-0,11]) y una disminución de los triglicéridos de 0,26 mmol/L [-0,35 a -0,17].
• Tres estudios que comparaban el ALR con 10 mg diarios de monacolina K con el tratamiento regular con estatinas (pravastatina 40 mg, 10 mg de simvastatina, lovastatina 20 mg) no encontraron una diferencia significativa entre los resultados de las distintas intervenciones.

En cuanto a la seguridad del producto ALR, se comenta que la mayoría de los estudios no contenía suficientes datos sobre seguridad pero al analizar los estudios que la valoraban:

• No se observó un efecto significativo del ALR sobre el riesgo de anormalidades hepáticas o de lesión renal.
• La incidencia de síntomas musculares fue del 0-23,8% en la población tratada con ALR, frente al 0-36% en el grupo de control; no se reportaron casos de rabdomiolisis o miopatía con un aumento de la creatinquinasa (CK) > 10 veces el límite superior de la normalidad; y no se observó una diferencia en la presencia de mialgia en los grupos de intervención y de control (la diferencia de riesgo fue igual a 0, con intervalo de confianza de -0,01 a 0.01).
• Cuatro estudios que informaron de todas las reacciones adversas reportadas por los pacientes encontraron una  incidencia de 30-76% de las reacciones adversas leves. Los pacientes se quejaron principalmente gastrointestinales y síntomas musculoesqueléticos.

Los autores concluían que la reducción de 1,02 mmol/L en comparación con placebo es relevante ya que esta disminución se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular correspondiente del 15- 20%. Pero añaden que, para determinar la idoneidad del ALR en la práctica clínica, la vigilancia de reacciones adversas deben convertirse en una prioridad de  futuros ensayos y sólo cuando pueda confirmarse un perfil de reacciones adversas leves,  el ALR podría ser una opción de tratamiento seguro y eficaz para la dislipidemia y la reducción del riesgo cardiovascular.

La segunda RS⁽²⁾, publicada en 2014, incluyó un total de 13 ECAs que contenían 804 participantes. Todos los ensayos incluidos fueron controlados con placebo, y la duración del tratamiento fue de 4 semanas o más. En cuanto a los resultados:

• El meta-análisis de 13 ensayos reveló un significativo efecto reductor del CT del ALR  en comparación con placebo (diferencia de medias ponderada [DMP] = -0,97 mmol/L; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,13, -0,80; p <0,001; 13 ensayos; 14 comparaciones; n = 804).

• En comparación con el placebo, el ALR  mostró un efecto significativo para reducir los triglicéridos [DMP = -0,23 mmol/L; IC del 95%: -0,31, -0,14; p<0,001; 11 ensayos; 12 comparaciones; n = 688).

• En comparación con el grupo placebo, el nivel de LDL-C fue significativamente menor en el grupo de intervención [DMP=-0,87 mmol/L; IC del 95%: -1,03, -0,71;p <0,001; 13 ensayos; 14 comparaciones; n = 804].

• El efecto del ALR en el nivel de HDL-C fue reportado por 12 ensayos, pero no reveló un efecto creciente significativo en comparación con el grupo placebo [DMP= 0,08 mmol/L; IC del 95%: -0,02, 0,19; p = 0,11, 12 ensayos;13 comparaciones; n = 725].

• Se examinaron los efectos secundarios del ALR en relación a la función hepática (ALT, AST), la función renal (creatinina), los efectos musculares (CK), y la glucemia en ayunas. El metanálisis de 7 ensayos que informaron de los niveles séricos de  ALT / AST al inicio del estudio y después de la intervención mostró que, en comparación con el placebo, los niveles de enzimas hepáticas eran significativamente mayores en el grupo de intervención, pero dentro del rango normal.

• No hubo diferencias estadísticamente significativas en el nivel de creatinina sérica entre el grupo de intervención y el grupo placebo.

• El análisis de 5 ensayos que informaron del nivel de CK en suero informes indicó ausencia de aumento significativo en el grupo de ALR en comparación con el placebo.

• De igual forma tampoco se encontró un aumento de la glucemia en ayunas con el uso de ALR en comparación con el placebo.

• En este estudio, la meta-regresión indicó que el efecto del ALR sobre la modulación de los niveles de lípidos no era dependiente de la dosis, área geográfica o la duración del tratamiento

En base a estos datos, los autores sugerían que el uso de ALR es un enfoque eficaz y relativamente seguro para la dislipidemia, que puede ser considerado una opción alternativa en pacientes con historial de efectos adversos relacionados con las estatinas y podría ser utilizado para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria. Sin embargo, añaden que la evidencia en relación a si la utilización del ALR puede asumirse como un enfoque alternativo a las estatinas siguen siendo insuficiente, y deben llevarse a cabo más estudios a largo plazo. Se considera también necesario abordar el papel de ALR en pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes u otras enfermedades combinadas con dislipidemia.

Resumimos a continuación otros documentos en los que se revisa la efectividad y seguridad del ALR y se concluye de forma similar que su utilización se asocia a una disminución de los niveles de lípidos (fundamentalmente de LDL-C y CT), que no hay datos que confirmen la seguridad de su utilización a largo plazo y que la falta de estandarización de los productos comercializados hace que la concentración de sustancia activa sea variable y, en consecuencia, la potencial efectividad de cada uno de esos preparados.

La GPC de la European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) de 2011⁽⁴⁾, sin establecer recomendación concreta al respecto, menciona, en cuanto a la utilización del ALR, que es una fuente de pigmento fermentado utilizado en China durante siglos como colorante de alimentos y potenciador del sabor, cuyos posibles efectos bioactivos están relacionados con un mecanismo de “estatina-like”  (inhibición de la HMG-CoA reductasa). Se añade que las distintas preparaciones comerciales de ALR tienen diferentes concentraciones de monacolinas, el ingrediente bioactivo, y que aunque este producto se asocia a una menor concentración de CT y de LDL-C,  la seguridad a largo plazo de su consumo regular no está totalmente documentada.

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁵⁾ sobre la reducción de lípidos con dieta o suplementos dietéticos incluye entre los productos evaluados al ALR y resume, tras analizar  los estudios disponibles, que el ALR puede tener capacidad para reducir el colesterol debido a la presencia de monacolinas que tienen actividad de inhibición de la HMG CoA reductasa, y posiblemente otras sustancias activas que también pueden afectar a la reducción del colesterol (esteroles, isoflavonas, y ácidos grasos monoinsaturados). Sin embargo, precisa que los extractos de esta sustancia sufren el mismo problema que muchos otros productos naturales, es decir, una falta de estandarización que se traduce en una marcada variabilidad entre las marcas en el contenido del ingrediente activo y, por lo tanto, en la eficacia en la reducción del LDL-C. Por otra parte, también se destaca el hecho de que no están disponibles los datos de seguridad a largo plazo.

Una pregunta clínica publicada en febrero de 2015⁽⁶⁾ se planteaba si el ALR era una alternativa segura y eficaz a las estatinas y en la respuesta se concluye que sí, aportando como datos clínicos que sustenta esa afirmación:

• En los pacientes con enfermedad coronaria conocida y dislipidemia (prevención secundaria), el tratamiento con un extracto de ALR ("xuezhikang") que contiene lovastatina natural se asocia con una reducción del 30% de la mortalidad por enfermedad coronaria y a una reducción del 60% de infarto de miocardio (IM), similar al efecto observado con el tratamiento con estatinas (fuerza de recomendación [SOR]: B, basada en ECAs realizados en China).
• En pacientes mayores de 65 años con hipertensión y antecedentes de IM, la tasa de efectos adversos asociada al uso de ALR que contiene lovastatina es del 2,1% (SOR: B, ECAs realizados en China). La tasa de eventos adversos observados con placebo fue del 1,2% (p> 0,05). Entre los eventos adversos se incluyeron malestar gastrointestinal, reacciones alérgicas, mialgias, disfunción eréctil, edema, y síntomas neuropsicológicos.
• En los pacientes con intolerancia a las estatinas, las tasas de mialgias y suspensión del tratamiento con ALR que contiene lovastatina son similares a las observadas con placebo u otra estatina (SOR: C, en base a un ECA con limitada potencia estadística).

A pesar de estos datos se indica en la respuesta aportada que la Food and Drug Administration (FDA) no permite la venta de productos de ALR que contienen lovastatina y que los médicos deben ser conscientes de que los productos comprado por los pacientes contienen variables cantidades de lovastatina por lo cual el efecto terapéutico no es predecible.

Por último comentar que la en la información que ofrece la “Natural Medicines Comprehensive Database”⁽⁷⁾ (servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. donde se puede consultar, en castellano, información relacionada con la seguridad de la utilización de determinadas hierbas y suplementos) encontramos que se considera “probablemente eficaz” para el colesterol alto y “posiblemente seguro” para la mayoría de las personas si se toma por vía oral por hasta 4 años y medio (no hay suficiente información para determinar si es seguro si se toma por un tiempo más largo).