Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC)(1,2,3), sumarios de evidencia(4,5) y una revisión narrativa(6) concluimos que ante un paciente con diverticulitis aguda complicada con obstrucción intestinal estaría indicada la resección colónica, siguiendo las directrices de cirugía de cáncer de colon en el caso de que preoperatoriamente no se haya podido descartar la malignidad de la lesión(1,2,5).
El sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre el manejo de la diverticulitis aguda complicada comenta como aspectos a destacar para centrar el tema de la pregunta, que:
- Aproximadamente entre el 10 y el 25% de los pacientes con diverticulosis sigmoidea desarrollará diverticulitis aguda con complicaciones. Diverticulitis complicada hace referencia a la presentación clínica de la diverticulitis aguda con manifestaciones inflamatorias y complicaciones, tales como peritonitis feculenta, obstrucción, perforación, flemón, y/o formación de abscesos.
- La presencia de complicaciones se considera una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico de la diverticulitis aguda; otra indicación absoluta sería la imposibilidad de descartar un carcinoma.
- El enfoque quirúrgico del paciente con diverticulitis complicada se basa en la complicación específica y el estado médico general del paciente (teniendo en cuenta que en todos los casos los antibióticos forman parte del plan terapéutico).
- Los objetivos de la cirugía son eliminar el foco séptico mediante la resección del colon, tratar la obstrucción o fístula, y restaurar la continuidad intestinal, tratando de reducir al mínimo la morbilidad y la mortalidad. La tasa de mortalidad quirúrgica es de aproximadamente 1,3 a 5%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la presencia de comorbilidades.
En relación a la obstrucción intestinal se indica que:
- En base a observaciones empíricas, la obstrucción diverticular rara vez es completa, por lo cual, en general, permite la preparación del intestino, si el cirujano lo considera preciso.
- En estos casos una preocupación fundamental es la diferenciación de la diverticulitis aguda de un carcinoma; incluso con biopsias negativas, la resección es obligatoria en lesiones en las que existe una sospecha de malignidad en base únicamente a su apariencia.
- Habitualmente es posible la resección con anastomosis primaria; no obstante, se requiere una colostomía si la preparación es inadecuada o puede ser considerado un lavado colónico en el quirófano para permitir la anastomosis primaria.
- En cuanto a la resección y anastomosis primaria, se comenta que el margen de resección distal se encuentra en el tercio superior del recto, donde convergen las tenias coli; el margen proximal se situaría donde el colon se vuelve suave y deja de estar edematoso. No se considera necesario eliminar todo los divertículos del colon proximal a la anastomosis prevista /con el objetivo de prevenir la recurrencia) puesto que es poco probable que los divertículos proximales al colon descendente/sigmoide produzcan nuevos síntomas.
- Las contraindicaciones para la anastomosis primaria serían peritonitis fecal o purulenta, presencia de condiciones médicas asociadas, malnutrición, inmunosupresión, u otros factores asociados con la mala cicatrización de las heridas y la fuga de anastomosis.
- Para la resección por enfermedad diverticular se considera de elección el abordaje por vía laparoscópica, con la excepción de pacientes con peritonitis generalizada.
La GPC de 2014 de la American Society of Colon and Rectal Surgeons(1), establece que:
- Normalmente debe considerarse una colectomía electiva, después de que el paciente se recupere del episodio de diverticulitis complicada.(Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B)*. La diverticulitis complicada incluye aquellos episodios asociados con perforación libre, abscesos, fístulas, obstrucción, o estenosis.
- La extensión de la resección electiva debe incluir la totalidad del colon sigmoide con márgenes de colon sano y recto. (Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C)*.
- Cuando se dispone de profesionales con experiencia, se prefiere el abordaje laparoscópico para la colectomía electiva por diverticulitis. (Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad, 1A)*.
- La colectomía electiva para la diverticulitis puede llevarse a cabo mediante la técnica que preserva la arteria hemorroidal superior o de acuerdo a principios de la cirugía del cáncer. (Grado de recomendación: recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad, 1C). Añade en este punto que los pacientes con enfermedad estenosante o en los que, por cualquier razón, no se ha excluido una neoplasia antes de la operación deberían someterse a una operación de tipo cáncer.
En una GPC danesa publicada en 2012(2), las recomendaciones al respecto son:
- Se recomienda la resección laparoscópica para diverticulitis recurrente (grado de recomendación A)* y diverticulitis complicada crónica (grado B)* en centros con apropiado experiencia en laparoscopia.
- Se recomienda realizar cirugía laparoscópica electiva en un intervalo libre de inflamación (grado C)*.
- Para la resección por diverticulitis se recomienda la anastomosis sobre el recto (grado B)*.
- El límite proximal de resección debería estar a nivel de intestino blando y distensible, pero no es necesario que esté libre de divertículos (grado C)*.
- La arteria mesentérica inferior debería ser preservada si se ha descartado malignidad antes de la operación (grado A)*.
- Si no se ha descartado malignidad, la cirugía debe seguir la directrices recomendadas para la resección oncológica del cáncer de colon sigmoide (grado C)*(con una disección mesocólica central y la ligadura de los vasos).
*Ver grados de recomendación en los textos completos de las guías.
