Centrando la respuesta en una paciente cuyo único hallazgo en la exploración genital es la presencia de una fisura a nivel de la comisura posterior vulvar (en posición “a las 6 en punto”) relacionada con las relaciones sexuales con penetración (descartando así condiciones patológicas dermatológicas e infecciosas/inflamatorias de la vulva y/o el vestíbulo), la búsqueda no ha identificado guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o documentos de consenso que establezcan recomendaciones sobre el manejo de estas lesiones. Tampoco se han localizado ensayos clínicos que evalúen la efectividad de algún tipo tratamiento en mujeres con fisuraciones vulvares aisladas (no asociadas a patología de base).
La información recabada consiste básicamente en informes o series de casos de pacientes en los que se informa de la respuesta a varios tratamientos. En la mayoría de los casos de mujeres con fisuras recalcitrantes el tratamiento quirúrgico (perineoplastia) consiguió resolver de forma definitiva el proceso.
En cuanto a la etiopatogenia de la lesión, en un sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre el diagnóstico de las lesiones vulvares en base a su morfología se señala que algunas mujeres desarrollan fisuras dolorosas en la comisura posterior vulvar después de las relaciones sexuales. Estas fisuras atraviesan perpendicularmente el tejido de la comisura y varían en anchura desde una fina grieta hasta un defecto lineal de varios milímetros de ancho. Añade que el diagnóstico se establece clínicamente en base al antecedente de la aparición de una fisura dolorosa durante, o poco después, de un coito con penetración (puede ser necesario hacer que la paciente consulte el mismo día o el día después de una relación sexual dolorosa para comprobar que se ha producido una fisura; esto permitirá distinguir entre la fisura postcoital y la dispareunia o la vestibulodinia provocada).
El sumario remite a una revisión narrativa sobre la etiología y el tratamiento de las fisuras vulvares(2) que, en relación al tratamiento, plantea que las pacientes que tienen fisuras en ausencia de hallazgos objetivos de dermatosis o de infección pueden ser tratadas empíricamente con un fármaco antifúngico como fluconazol (150 mg cada 4-7 días) y un corticosteroide tópico como triamcinolona 0,1% o, más agresivamente, con propionato de clobetasol 0,05% (un corticoide potente), dos veces al día durante un mes. Indica que los tratamientos tópicos se deben usar en forma de ungüento porque las cremas tienden a picar cuando se aplican a la piel fisurada. El autor matiza que aunque los corticosteroides producen atrofia con su uso crónico y teóricamente podrían empeorar la fibrosis, la utilización de corticosteroides tópicos en esta zona durante un mes es segura y no se asocia con atrofia de las mucosas. Además sugiere otras medidas no específicas que también pueden ayudar en la mejora del proceso: el uso de ropa holgada que permita buena ventilación, sedación nocturna para controlar el rascado y vaselina con lidocaína al 2% como anestésico para minimizar el malestar.
Además de esta revisión narrativa, la búsqueda en la base de datos de estudios Medline y Embase recupera los siguientes estudios en los que se aborda el manejo de fisuras aisladas a nivel del vestíbulo vulvar:
En un informe de dos casos(3) de pacientes jóvenes con vulvodinia localizada por fisuración crónica en el anillo himeneal (en posición a las “9 en punto“ y a las “3 en punto”), sin respuesta a tratamientos tópicos previos y mejoría tras abstinencia sexual (pero recurrencia de la lesión al reiniciar las relaciones sexuales), el tratamiento aplicado fue la escisión quirúrgica de la zona afectada. Tras este procedimiento se consiguió la cicatrización completa de la lesión sin recurrencia posterior durante el periodo de seguimiento (2 y 1 año respectivamente).
En una serie de casos(4) comparativa de 42 pacientes con fisuración crónica a nivel de la comisura posterior vulvar se procedió de forma que las mujeres fueron sometidas a tratamiento médico en primer lugar, y si la mejoría era mínima, se recomendaba cirugía (perineoplastia: procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa la piel fisurada y se reemplaza por un colgajo de epitelio vaginal que se avanza para cubrir el defecto sin tensión). De esta forma 20 mujeres fueron tratadas sólo con tratamientos conservadores, mientras que 22 mujeres fueron sometidas a cirugía. Respecto a los tratamientos médicos empleados el documento sólo informa de que variaron dependiendo de la condición vulvovaginal concomitante: se indica que todas las mujeres fueron instruidas para evitar irritantes de contacto (incluyendo espermicidas) y para abandonar los auto-tratamientos empleados para las infecciones; y que los baños de asiento y los ungüentos tópicos de esteroides se utilizaron con frecuencia como medida inicial para reducir la inflamación asociada.
Al analizar los resultados se describe que la edad mediana al diagnóstico de la fisura crónica fue de 42,5 años (rango 26-78 años). La fisura se resolvió en 13 de 20 mujeres (65%) que fueron tratadas de forma conservadora y en 21 de 22 mujeres (95%) que se sometieron a una perineoplastia. De las 11 mujeres sexualmente activas después de la perineoplastia, todas tenían dispareunia preoperatoria; se resolvió en 7 (64%) mujeres. Entre las 13 mujeres en las que se resolvió la fisura con tratamientos médicos, 7 fueron sexualmente activas después del tratamiento y la dispareunia se resolvió en 2 (29%) mujeres. Otros síntomas vulvares, como ardor, picazón, dolor o secreción, no mostraron mejoría significativa después del tratamiento quirúrgico o conservador.
En otra revisión narrativa(5) sobre el dolor vulvar se comenta que la presencia de una fisura vulvar es el hallazgo físico más común que causa dolor agudo vulvar. La fisuración puede ocurrir en cualquier dermatosis vulvar y la localización típica es "a las 6" en el introito. Clínicamente, incluso fisuras diminutas en el introito pueden causar dispareunia severa y , por lo general, hay una causa subyacente que provoca la fisuración; sin embargo, hay pacientes que ocasionalmente desarrollan fisuras persistentes en ausencia de una causa obvia. En relación al tratamiento en estas pacientes donde no hay una causa que justifique la lesión, el autor considera que la crema de estrógenos puede ser útil. Y, si esto no es exitoso, sugiere probar con una preparación con un 2% de testosterona en parafina blanda blanca, inicialmente utilizado en pequeña cantidad en el área afectada todos los días hasta que la fisura se resuelve y luego una o dos veces por semana como mantenimiento.
Se ha encontrado además un estudio en el que se describe con imágenes la técnica quirúrgica de la perineoplastia(6). El autor indica que esta cirugía se ofrecería en el caso de mujeres en las cuales se evidencia la presencia de una fisura en la comisura posterior vulvar asociada con la descripción de la paciente de dolor, recidiva de la fisuración, desgarro, grieta o sangrado de con los intentos de penetración vaginal y/o después del examen vaginaly en las que los diferentes tratamientos médicos conservadores resultan en una mejora insuficiente.
Una serie de casos de 15 pacientes(7) que se sometieron a vulvoperineoplastia por dolor vulvar en la comisura posterior revela que la tasa media de relaciones sexuales se duplicó entre el período preoperatorio y el postoperatorio, pasando de 5 (0 a 30) a 9,8 (3 a 30). La intensidad media del dolor durante el coito en una escala de 1 a 10 cayó de 7,6 (5 a 9) antes de la cirugía a 1,6 (0 a 5) después de la cirugía. Ninguna de las pacientes experimentó ninguna secuela y todas las pacientes, excepto una (que ya no era sexualmente activa), expresaron su voluntad de someterse de nuevo a vulvoperineoplastia si fuese necesario.
