En las guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y sumarios de evidencia(3,4) consultados no se recomienda, en general, el uso de antiagregantes en pacientes asintomáticos con diagnóstico incidental de foramen oval permeable (FOP) con el objetivo de prevenir un primer accidente cerebrovascular (ACV) por embolismo paradójico (prevención primaria). En el momento actual sigue existiendo incertidumbre en cuanto a la importancia que tiene la presencia de un FOP, con o sin un aneurisma del septo auricular (ASA), en la incidencia de un primer ACV criptogénico e incluso en su recurrencia(3,5).
La GPC de la “American Heart Association” y la “American Stroke Association“ sobre prevención primario del ictus(1) añade como nueva recomendación en la versión de 2014 que no se recomiendan el tratamiento antitrombótico y el cierre por catéter en pacientes con FOP para la prevención primaria del ACV (clase de recomendación III; nivel de evidencia C)*.
En un sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de los defectos del septo auricular (entre ellos el FOP) para la prevención del ictus en adultos(3) comenta que el riesgo de ACV asociado con FOP, defecto septal auricular (DSA) y/o ASA en individuos asintomáticos es incierto, y no ha sido establecido el papel del tratamiento preventivo. La evidencia disponible de estudios poblacionales sugiere que el FOP, incluso un FOP grande, no son factores de riesgo independientes para el ACV isquémico en individuos asintomáticos.
Hace referencia el sumario de evidencia a la GPC del “American College of Chest Physicians” de 2012 sobre terapia antitrombótica y trombolítica para la enfermedad valvular(2) que también plantea no utilizar terapia antitrombótica en pacientes asintomáticos con PFO o ASA (grado de recomendación 2C)* y los autores del sumario sugieren que, dada la falta de evidencia que apoye el tratamiento, no se realice ningún tratamiento específico en pacientes asintomáticos con FOP descubierto incidentalmente, DSA pequeño y/o ASA; sin embargo, deberían tratarse adecuadamente otros factores de riesgo cardiovascular modificables para reducir el riesgo de ACV y enfermedad cardiovascular.
En un sumario de evidencia de Best Practice(4) se propone, no obstante, valorar antiagregación para prevención primaria (con aspirina o clopidogrel) en pacientes asintomáticos con alto riesgo de trombosis:
- Se considera que en pacientes asintomáticos con un bajo riesgo de evento trombótico suele ser suficiente un tratamiento conservador (que comprende la educación del paciente y la observación a corto plazo de cualquier evidencia de una embolia paradójica): los pacientes con un FOP pequeño (definido por un cruce de < 10 microburbujas en la inyección de contraste) y sin antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o ACV no requieren intervención farmacológica. En estos pacientes el FOP es generalmente un hallazgo incidental y existe un bajo riesgo de embolia paradójica por lo cual la relación riesgo-beneficio no favorece el tratamiento; la educación y la observación para cualquier evidencia de una embolia paradójica es todo lo que se requiere.
- En cambio, en pacientes asintomáticos con 1 evento previo o en pacientes con alto riesgo de trombosis (por ejemplo existe alguna evidencia que sugiere que los defectos del PFO más grandes, con un gran número de cruce de microburbujas tras la inyección de contraste, y/o un ASA asociado conllevan un mayor riesgo de ACV) se considera valorar el inicio de terapia antiplaquetaria con aspirina o clopidogrel (aspirina: 75-300 mg por vía oral una vez al día, o clopidogrel: 75 mg por vía oral una vez al día). La anticoagulación con warfarina puede estar indicada en pacientes con fibrilación auricular o en aquellos con AIT o ACV recurrente a pesar de estar bajo terapia antiplaquetaria.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase y en google académico no ha identificado ensayos clínicos en los que se evalúe el riesgo de ictus en pacientes con FOP tratados de forma profiláctica con antiagregación frente a pacientes con FOP no tratados.
Por último, comentar que en un sumario de evidencia de Uptodate(5) se revisa el riesgo de embolismo cerebral asociado a la presencia de un FOP y se concluye que el verdadero riesgo de ACV primario o recurrente asociado con el FOP y el ASA es difícil de estimar. Tras la descripción de los estudios publicados al respecto resume que:
- Múltiples estudios de casos y controles han informado una mayor prevalencia de FOP en pacientes que han tenido un ACV criptogénico, lo que sugiere que el FOP es una causa frecuente de este tipo de ACV.
- Por el contrario, estudios de cohortes de base poblacional, que incluyeron a predominantemente a pacientes mayores (> 65 años), no encontraron una asociación estadísticamente significativa entre el riesgo de un primer ACV isquémico y la presencia de un FOP.
- La fracción de ACV atribuible a un FOP varía ampliamente y disminuye con la edad y la presencia de factores de riesgo vascular. Las diferencias en la fracción de ACV atribuible a un FOP probablemente expliquen los hallazgos discrepantes de los estudios de casos y controles y los poblacionales. Los sujetos con ACV criptogénico generalmente son más jóvenes y tienen más probabilidad de tener una fracción de ACV atribuible a un FOP más alta que los sujetos mayores incluidos en los estudios poblacionales.
- Aún no está claro si la presencia de un ASA, solo o asociado con un FOP, es un factor de riesgo para un ACV criptogénico inicial o recurrente.
*Ver en el texto completo de la guía.
