No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia que se centren de forma específica en el manejo del embarazo y el parto de una mujer con un foramen oval permeable (FOP). En todo caso, extrapolando la información de documentos que abordan el abordaje de la gestante con una enfermedad cardiaca congénita (ECC) consideramos que en una mujer con FOP clínicamente estable, el parto vaginal sería el de elección (salvo que por razones obstétricas esté indicado realizar una cesárea).
En la GPC de 2018 de la “European Society of Cardiology“ sobre el manejo de la enfermedad cardiovascular durante el embarazo(1) se comenta que, en general y en base a los resultados de un estudio de cohortes (estudio ROPAC(2)), la cesárea electiva no conlleva ningún beneficio materno y da como resultado un parto más temprano y un menor peso al nacer. El parto vaginal está asociado con una menor pérdida de sangre y un menor riesgo de infección, trombosis venosa y embolia, y se debería recomendar para la mayoría de las mujeres. Entre las recomendaciones la guía plantea que:
- Se recomienda el parto vaginal como la primera opción en la mayoría de las pacientes (Clase de recomendación I; nivel de evidencia C)*.
- En caso de pacientes con hipertensión grave, debería considerarse el parto vaginal con analgesia epidural y el parto vaginal instrumentado electivo (Clase de recomendación IIa; nivel de evidencia C)*.
- La cesárea debería considerarse para indicaciones obstétricas o para pacientes con dilatación de la aorta ascendente > 45 mm, estenosis aórtica grave, trabajo de parto prematuro con anticoagulantes orales (ACO), formas graves de hipertensión pulmonar (incluyendo el síndrome de Eisenmenger) o insuficiencia cardíaca grave (Clase de recomendación IIa; nivel de evidencia C)*.
Respecto al manejo específico de la paciente con un defecto del tabique auricular (DTA) se indica que:
- El embarazo es bien tolerado por la mayoría de las mujeres con DTA reparado (clase de riesgo I según la escala modificada de la OMS(3,4)). En los DTA no reparados (clase de riesgo II según la OMS), se han descrito complicaciones maternas (complicaciones tromboembólicas [5%]; arritmias auriculares, especialmente cuando el TEA no se repara o se cierra a una edad avanzada); y complicaciones obstétricas y neonatales (puede ocurrir con mayor frecuencia preeclampsia y retraso del crecimiento intrauterino).
- Para este tipo de malformación específica no se hace mención a consideraciones, diferentes a las generales, a tener en cuenta en el momento del parto.
En un documento de consenso publicado en 2017 por la “American Heart Association”(5) en relación al manejo intraparto de la mujer con ECC establece que:
- En las pacientes con ECC compleja clínicamente estables se debería anticipar un trabajo de parto y parto normales.
- Los riesgos para las grávidas con ECC funcionalmente significativas se pueden minimizar mediante una planificación y gestión adecuadas del trabajo de parto, el parto y el puerperio. En estos casos de alto riesgo, se recomienda la inducción electiva del trabajo de parto en condiciones controladas teniendo en cuenta que se debería considerar cuidadosamente el beneficio materno versus el riesgo neonatal cuando se contempla el parto electivo antes de las 39 semanas (ya que la inducción del parto puede ser menos exitosa en edades gestacionales más tempranas).
- Desde un punto de vista práctico, las inducciones deberían iniciarse de modo que el parto probablemente ocurra en un momento en el que los equipos de atención a las ECC estén fácilmente disponibles.
- El parto debería realizarse en una posición de inclinación lateral derecha o izquierda para maximizar la estabilidad hemodinámica materna: esta postura reduce la compresión de la vena inferior por el útero grávido, lo cual mantiene la precarga cardíaca.
- En general, se prefiere el parto vaginal con alivio adecuado del dolor con analgesia narcótica parental o anestesia epidural.
- La cesárea suele reservarse para indicaciones obstétricas.
- Históricamente, se han desaconsejado las maniobras de Valsalva (segunda etapa del parto) en las pacientes con enfermedad cardíaca significativa debido al aumento asociado en el consumo materno de O2 y la reducción en el retorno cardíaco y el gasto cardíaco. Sin embargo, el manejo debería ser individualizado; por ejemplo, en algunos trastornos cardíacos, una segunda etapa del parto pasiva puede ser más apropiada (el feto desciende a través del canal del parto exclusivamente a través de las contracciones uterinas), en particular en mujeres cuyo retorno venoso o contractilidad miocárdica está significativamente comprometido. Además, se puede facilitar la salida del bebé con la utilización de fórceps, o ventosas durante el periodo expulsivo.
- Las técnicas de anestesia neuroaxial deberían utilizarse con precaución si el gasto cardíaco es sensible a una reducción de la precarga; un narcótico combinado espinal-epidural puede ser óptimo. Se puede usar anestesia general, pero los agentes de inhalación deben ser cuidadosamente seleccionados y administrados por el anestesista.
Y en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el embarazo en mujeres con ECC(6) se revisa el abordaje del trabajo de parto, del parto y del puerperio y en relación al tipo de parto extraemos que:
- En las mujeres con cardiopatías congénitas no reparadas, funcionalmente leves, y en las mujeres que se han sometido a una cirugía cardíaca exitosa sin lesiones residuales mayores, el manejo del trabajo de parto y el parto es el mismo que en mujeres embarazadas sin patología cardiaca.
- Las mujeres embarazadas con cardiopatías congénitas no reparadas o ECC postoperatoria que se consideran funcionalmente normales pueden entrar en trabajo de parto espontáneo. Sin embargo, cuando hay inquietudes acerca de la adecuación funcional del corazón y de la circulación, se debería inducir el parto en condiciones controladas, si no hay contraindicaciones obstétricas para el parto vaginal. El momento de la inducción es individualizado, teniendo en cuenta el estado cardíaco de la gestante, la “inducibilidad” del cuello uterino y la probabilidad de madurez pulmonar fetal según lo determinado por la edad gestacional y/o la amniocentesis. Se deberían evitar las inducciones largas en mujeres con un cuello uterino desfavorable.
- La inducción del trabajo de parto en grávidas con un cuello uterino favorable generalmente requiere solo la administración de oxitocina y la rotura artificial de las membranas. Un cuello uterino desfavorable puede ser madurado por una variedad de métodos y el método de elección para la maduración cervical puede variar según el entorno clínico. En general, son preferibles los métodos mecánicos (catéter de Foley) fundamentalmente en pacientes con cianosis en las que sería perjudicial una disminución de la resistencia vascular sistémica y/o de la presión arterial. Si no es posible un método mecánico, se considera de elección el misoprostol (la dinoprostona parece tener más efecto sobre la presión arterial y está contraindicada en presencia de enfermedad cardiovascular).
- Durante el trabajo de parto, la gestante debería estar en una posición de decúbito lateral para minimizar la compresión uterina de la aorta abdominal y la vena cava inferior, y así atenuar las fluctuaciones hemodinámicas asociadas con las contracciones uterinas en posición supina. Se debería permitir que la cabeza fetal descienda al perineo en respuesta al trabajo de parto, sin ayuda de pujos maternos, para evitar los efectos circulatorios indeseables de la maniobra de Valsalva.
- La salida del bebé puede ser asistida por medio de fórceps o extracción con ventosa.
* Ver en el texto completo de la guía.
