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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Endocrinología .
La información ofrecida puede no estar actualizada (es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada).

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Actitud ante paciente de edad media diagnosticado hace tiempo de hipertiroidismo subclínico y que continúa asintomático y con TSH de 0,28. La pregunta original del usuario era "Paciente de 46 años, diagnosticado de hipertiroidismo subclínico hace 8 años. Actualmente presenta TSH 0,28, T3 y T4 normales y antimicrosomales 97.No analíticas previas. Sigue asintomático ¿estaría indicado comenzar tratamiento o repetir en 4-6 semanas y valorar ?."

Hay una pregunta previa sobre el tratamiento del paciente con hipertiroidismo subclínico, formulada al servicio Preevid en 2011(1). En el momento de contestar a esta pregunta solo había publicados dos pequeños ensayos clínicos sobre el tratamiento de pacientes diagnosticados de hipertiroidismo subclínico. Los ensayos eran abiertos, con muestras muy pequeñas y con resultados clínicamente poco relevantes. En base a consenso de expertos y recomendaciones de sumarios se concluía que, en pacientes con bajo riesgo de complicaciones ( jóvenes, mujeres premenopaúsicas) y si la TSH estaba entre 0,1 a 0,5 mU/mL, tan solo era recomendable la observación, repitiendo la analítica pasados unos meses.

Hemos procedido a actualizar la información, sin que se hayan publicados nuevos ensayos clínicos controlados y manteniendo la misma recomendación en los sumarios de evidencia(2,3)guías de práctica clínica(4,5) revisadas. Para este escenario clínico la recomendación sería, pues, tan solo observación y repetir la analítica de TSH y de hormonas tiroideas en un período de unos 6 meses.

El sumario de evidencia de Uptodate de tratamiento de hipertiroidismo subclínico(2) establece las siguientes recomendaciones (todas con un grado de recomendación 2C)*

  • Existen pocos datos para guiar las decisiones clínicas con respecto al tratamiento de pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno. Basamos nuestra decisión en tratar el riesgo clínico de complicaciones del hipertiroidismo subclínico y el grado de supresión de TSH. En algunos pacientes, los valores son normales en la reevaluación pasadas unas semanas, de modo que no se debe considerar la intervención a menos que se documenten valores de TSH persistentemente bajos.
  • Pacientes con alto riesgo de complicaciones: en pacientes con alto riesgo de complicaciones óseas o cardíacas (p. Ej., Pacientes mayores ≥65 años, pacientes con o en riesgo de enfermedad cardiovascular o mujeres posmenopáusicas con o en riesgo de osteoporosis), usamos el siguiente enfoque
    • Si el valor de TSH sérico es <0,1 mU / L, tratamos la causa subyacente del hipertiroidismo subclínico.
    • Si la TSH sérica tiene el valor entre 0,1 a 0,5 mU / L, sugerimos tratamiento, especialmente si hay enfermedad cardiovascular subyacente, si la densidad ósea es baja o si el paciente tiene síntomas de hipertiroidismo. También es más probable que consideremos el tratamiento si un estudio de medicina nuclear muestra una o más áreas focales de alta captación (es decir, evidencia de autonomía). La observación es una alternativa en pacientes asintomáticos, especialmente en ausencia de un nódulo autónomo en la gammagrafía tiroidea, en pacientes con densidad ósea normal, en pacientes que toman medicamentos para la osteoporosis para reducir el recambio óseo y en pacientes que están tomando medicamentos bloqueantes beta-adrenérgicos por otras razones.
    • En el seguimiento de los pacientes, medimos TSH, T4 libre y T3 total cada seis meses y obtenemos mediciones de densidad ósea cada dos años.
  • Pacientes con bajo riesgo de complicaciones: en pacientes con bajo riesgo de complicaciones de hipertiroidismo (p. Ej., Individuos <65 años, mujeres premenopáusicas),
    • Si el valor de TSH sérico está persistentemente por debajo de 0,1 mU / L, sugerimos tratar la causa subyacente del hipertiroidismo subclínico, especialmente si el paciente tiene síntomas sugestivos de hipertiroidismo, y si el estudio con yodo radioactivo del tiroides muestra una o más áreas focales de captación aumentada. La observación es una alternativa en pacientes asintomáticos, especialmente en ausencia de un nódulo autónomo en la gammagrafía tiroidea, y en pacientes que toman medicamentos para la osteoporosis o bloqueadores beta-adrenérgicos.
    • Si la cifra de TSH se sitúa entre 0,1 a 0,5 mU/L, tan solo estaría recomendado la observación, sin indicar ningún tratamiento.

*Ver clasificación de las recomendaciones de Uptodate en este enlace: https://www.uptodate.com/es/home/grading-guide#FactorsStrongWeak

El sumario de evidencia de Dynamed plus(3) y las dos guías de práctica clínica más recientes identificadas(4,5)mantienen similares recomendaciones; sin que haya indicación de tratar a pacientes menores de 65 años asintomáticos con una TSH baja pero detectable.

Ni la revisión sistemática publicada en 2015(6), ni una revisión narrativa más reciente(7), identificaron nuevos ensayos clínicos que los mencionados en la pregunta de 2011(1) y las recomendaciones que ofrecen, similares a las expuestas del sumario de evidencia de Uptodate(2), las establecen por consenso de expertos o basadas en resultados de series de casos.

Hay un ensayo clínico  randomizado actualmente en marcha(8), para determinar si el tratamiento  con iodo radioactivo del paciente diagnosticado de hipertiroidismo subclínico puede reducir la incidencia de fibrilación auricular. El estudio cuenta con incluir a 300 pacientes y tiene previsto ofrecer resultados provisionales en 2020.

Referencias (8):

  1. Banco de Preguntas Preevid. Tratamiento del paciente diagnosticado de hipertiroidismo subclínico. Murciasalud, 2011. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=18751&idsec=453 [https://www.murciasalud.es/preevid/18751] [Consulta: 23/12/2017]
  2. Ross DS. Subclinical hyperthyroidism in nonpregnant adults. This topic last updated: Oct 06, 2017.In Uptodate, David S Cooper (Ed). UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116479, Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis; [updated 2017 Jul 27, consultado el 20 de diciembre de 2017]; [about 15 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116479. Registration and login required.
  4. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):149-63. [DOI 10.1159/000438750] [Consulta: 22/12/2017]
  5. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. [DOI 10.1089/thy.2016.0229] [Consulta: 22/12/2017]
  6. Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):35-45. [DOI 10.7326/M14-1456] [Consulta: 22/12/2017]
  7. Donangelo I, Suh SY. Subclinical Hyperthyroidism: When to Consider Treatment. Am Fam Physician. 2017 Jun 1;95(11):710-716. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28671443] [Consulta: 22/12/2017]
  8. University Hospital, Strasbourg, France. Place de l'Iode RadioActif Dans l'HyperThyroidiE Sub-clinique (PIRHATES)/ Evaluation of the Interest of Subclinical Hyperthyroidism Treatment Study Start Date. Clinical trial.gov.NCT00213720 [http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00213720] [Consulta: 22/12/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Sumario de evidencia: 2 referencias
  2. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  3. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  4. Capítulo de libro: 0 referencia
  5. Pregunta clínica : 1 referencia
  6. Revisión narrativa: 1 referencia
  7. Protocolo: 1 referencia
  8. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  9. Ensayos clínicos: 0 referencia
  10. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  11. Consenso de profesionales: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Actitud ante paciente de edad media diagnosticado hace tiempo de hipertiroidismo subclínico y que continúa asintomático y con TSH de 0,28. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22105

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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