En base a la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y un sumario de evidencia(5), la utilización de anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (incluyendo los anticonceptivos orales combinados [AOC]), que contienen estrógenos y progestágenos es segura en pacientes con enfermedad (lupus eritematoso sistémico [LES]) estable con anticuerpos antifosfolípidos (aAF) negativos. Su uso se considera contraindicado en mujeres con LES y aAF positivos, debido al mayor riesgo de trombosis; y no se recomiendan en mujeres con niveles de aAF fluctuantes o en mujeres con aAF negativos pero enfermedad activa.
Además se ha de tener en cuenta que hay circunstancias clínicas que contraindican el uso de AHC en población general, que son más prevalentes en pacientes con LES y que se han de valorar a la hora de considerar los AHC en las mujeres con LES.
En la GPC "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos"(1), actualizada en 2015 por la Organización Mundial de Salud (OMS), a los AHC (incluyendo los AOC, el parche anticonceptivo combinado, el anillo vaginal anticonceptivo combinado y los anticonceptivos inyectables combinados) se les otorga una categoría de uso 4* (ver abajo) si la mujer, diagnosticada de LES, presenta aAF positivos (o este dato es desconocido) (debido a que los aAF se asocian con un mayor riesgo de trombosis arterial y venosa). En el caso de que la mujer sólo presente trombocitopenia grave o esté en tratamiento inmunosupresivo o en el caso de no presente ninguna de las situaciones clínicas mencionadas, la categoría de uso para los AHC es 2*. Se matiza, no obstante que las personas con LES tienen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca isquémica, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso (TEV) y que la categoría para el uso de anticonceptivos otorgada en población general ante estas situaciones clínicas se asumirá para las mujeres con LES que presentan estas condiciones; además, la categoría de uso para los AHC se basan en el supuesto de que no existen otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y deberán modificarse en el supuesto de que la mujer presente tales factores de riesgo.
Similar información encontramos en la adaptación americana “U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016” que publican los “Centers for Disease Control and Prevention”(2).
Y la actualización de 2016 de la GPC “UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use”(3) otorga una categoría 2* para el uso de AHC en mujeres con LES sin aAF y 4* en el caso de mujeres con LES y aAF positivos.
Una GPC de 2017 de la “European League Against Rheumatism (EULAR)” revisa, entre otros aspectos, la indicación y seguridad de la técnicas de planificación familiar en mujeres con LES y/o síndrome antifosfolípido (SAF)(4). Plantea que las mujeres con LES deberían ser aconsejadas sobre el uso de medidas anticonceptivas efectivas (anticonceptivos orales, implantes subcutáneos, DIU) en base a la actividad de su enfermedad y al riesgo trombótico (particularmente el estado de los aAF). En cuanto a los AHC establece que:
- En pacientes con LES estable/inactivo y aAF negativos, se pueden considerar los AHC (nivel de evidencia 1; grado de recomendación A)# dado que en estas pacientes su seguridad ha quedado demostrado en ensayos clínicos aleatorios. Sin embargo, en mujeres con aAF positivos (con o sin SAF definido), debe desaconsejarse el uso de AHC puesto que los estudios muestra un aumento del riesgo de eventos arteriales entre las usuarias en comparación con las mujeres no usuarias.
- En pacientes totalmente anticoaguladas con un perfil de aAF de bajo riesgo, los estrógenos pueden considerarse ante trastornos ginecológicos persistentes que no se pueden manejar de otra manera.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre contracepción en mujeres con LES(5) resume que:
- Los AHC se pueden usar en pacientes con enfermedad estable con baja actividad y aAF negativos (no obstante, se sugiere evitar los AHC con una mayor dosis de estrógenos para minimizar el riesgo tromboembólico y cardiovascular). Los datos sobre la seguridad de los anticonceptivos que contienen estrógenos en mujeres con alta actividad de la enfermedad (y aAF negativos) son limitados; por lo tanto, en estas pacientes se consideran preferibles métodos alternativos (como los anticonceptivos sólo con progestágenos y los dispositivos intrauterinos).
- El uso de AHC está contraindicado en mujeres con aAF positivos con o sin LES, debido al mayor riesgo de trombosis
- Se desconoce la seguridad de su uso en pacientes con títulos fluctuantes de aAF o con aAF positivos bajo anticoagulación y no se recomiendan en estos casos.
Además, se señala que a la hora de prescribir AHC se han de tener en cuenta una serie de comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular y son más prevalentes en pacientes con LES (incluidos factores protrombóticos, hipertensión no controlada u otros factores de riesgo cardíaco, enfermedad cardiovascular conocida, migraña con aura, accidente cerebrovascular o diabetes complicada o de larga duración). También se desaconseja el uso de AHC en circunstancias que aumentan el riesgo trombótico (como en pacientes con inmovilidad prolongada en un contexto postoperatorio).
*Categoría de uso de los métodos anticonceptivos según la GPC "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos"(1,2,3):
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Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo.
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Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
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Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.
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Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
# Ver en el texto completo de la guía.
