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Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

En un paciente oncológico ¿se puede utilizar el reservorio venoso subcutáneo para la administración de contrastes en pruebas radiológicas? La pregunta original del usuario era "¿Existe evidencia de la recomendación de no utilizar reservorios venosos subcutáneos para la administración de contrastes en pruebas radiológicas, en pacientes oncológicos? " In an oncological patient, can the subcutaneous venous reservoir be used for the administration of contrasts in radiological tests?

Aunque una guía para el paciente señala que no estaría indicado la utilización de los reservorios venosos subcutáneos implantables para la administración de contrastes radiológicos, varios estudios retrospectivos, en los que se utilizó este tipo de reservorio para inyectar el contraste, describen muy pocas complicaciones y concluyen que podrían ser utilizados, cuando la disponibilidad de otra vía venosa fuera complicada. Varios de los estudios utilizan reservorios especialmente diseñados para soportar presiones más elevadas que los reservorios convencionales, por lo que a la hora de tomar la decisión de utilizar el reservorio para la inyección del contraste será necesario tener en cuenta, además de la posibilidad de utilizar otras vías venosas, el tipo concreto de reservorio implantado en el paciente. .

Una RS (1) examina la seguridad y eficacia de la inyección de contraste a través del catéter venoso central (CVC) para la tomografía computarizada con contraste (TCCC). Los CVC se utilizan con frecuencia en pacientes críticamente enfermos que requieren infusiones intravenosas continuas. En muchos de ellos, los CVC siguen siendo el único sitio de acceso venoso, porque la colocación de catéteres intravenosos periféricos habitualmente es un desafío debido a estados edematosos o flebitis recurrente. También se usan en pacientes que necesitan acceso intravenoso frecuente o cuando se necesitan administrar medicamentos tóxicos. Existen diferentes tipos de CVC: los clásicos y más utilizados, no tunelizados y tunelizados, los puertos implantables y los catéteres centrales insertados periféricamente. Cada tipo de catéter tiene su propio límite máximo de caudal y presión según el fabricante. Cuando están instalados, los CVC es la manera más fácil para la administración de contraste para realizar exámenes de TCCC. Los protocolos de inyección de TCCC estándar requieren volúmenes de contraste que varían de 75 a 150 ml con una velocidad de inyección de 3 a 5 ml / s. Actualmente, la mayoría de los fabricantes de CVC no recomiendan altas tasas de flujo a través de CVC, debido al riesgo de ruptura, desplazamiento, extravasación de medios de contraste, disfunción del catéter y trombosis. Varios fabricantes producen CVC específicamente diseñados para la llamada "power-injection". Esta RS evalúa si los CVC se pueden usar de forma segura para la administración de medios de contraste intravenosos. Siete estudios informaron sobre el uso de CVC para la administración de contraste. La ruptura del catéter no se produjo en ningún estudio.

Uno de los estudios retrospectivos incluido en la RS(2) evalúa la viabilidad y la seguridad de 177 "power-injection" en 141 pacientes con puertos de acceso venoso totalmente implantables convencionales (TIVAP, por sus siglas en inglés) en el antebrazo y analiza la factibilidad de la activación del bolo durante las TCCC. Un TIVAP mostró desplazamiento de la punta con ruptura del catéter. Tres (2,1%) dispositivos fueron extraidos debido a una infección ocurrida en las 4 semanas posteriores a la inyección. La presión media de la inyección fue de 121,9 +/- 24,1 psi. Se concluye que la "power-injection" es una alternativa segura para los pacientes con TIVAP en el antebrazo si el acceso vascular clásico finalmente falla.

La RS concluye que la inyección de contraste mediante CVC se puede realizar de forma segura para TCCC cuando se usa un protocolo estricto. Debiéndose realizar, en cada paciente, una evaluación individual sobre si usar el CVC como medio de poner el contraste.

Otro estudio retrospectivo posterior(3) y del mismo autor (2) evalúa entre otras cosas la seguridad de  los "power-port" venosos totalmente implantables (TIVPP, por sus siglas en inglés) para inyecciones de alta presión para las TCCC. Doscientos cuatro pacientes se sometieron a implantación de TIVPP en el antebrazo (n = 152(PA) o en el tórax (n = 52) (PT). Se usaron dos dispositivos diferentes: para la colocación pectoral (n = 52), se utilizó el PowerPort® (Bard Access Systems, Salt Lake City, UT); y para la colocación del TIVPP en el antebrazo (n = 152), el P.A.S. PORT® T2 POWER P.A.C. (Smiths Medical, St Paul, MN). Las complicaciones se evaluaron siguiendo los estándares de la Society of Interventional Radiology. Se analizaron las "power-injection" a través del TIVPP, centrándose en el funcionamiento adecuado y la ubicación de la punta del catéter después de la inyección. Se evaluaron la viabilidad de la activación automática del bolo, la presión máxima de inyección y la mejora aórtica de la fase arterial y se compararon con 50 pacientes que habían recibido "power.injection" a través de cánulas periféricas clásicas. No se observaron complicaciones relacionadas con el procedimiento. La trombosis relacionada con el catéter se diagnosticó en 15 de los 152 PA (9.9%, 0.02 / 100 días de catéter) y en 1 de los 52 PT (1,9%, 0,002 / 100 días de catéter) (p <0,05). Las complicaciones infecciosas se diagnosticaron en 9 de los 152 PA (5,9%, 0,014 / 100 días de catéter) y en 2 de los 52 PT (3,8%, 0,003 / 100 días de catéter) (p> 0,05). La presión media de la inyección fue de 213.8 psi. La mejora aórtica no difirió significativamente entre las inyecciones a través de cánulas y TIVPP (p> 0,05). Concluye que las TIVPP se asocian con bajas tasas de complicaciones si se implantan con guía sonográfica y fluoroscópica. Las "power-injection" a través de TIVPP son seguras. Los puertos convencionales deberían ser reemplazados por TIVPP.

Un estudio retrospectivo(4) no incluido en la RS, muestra la experiencia del uso seguro de reservorios "power-injectable" con dispositivos venosos centrales de acceso  periférico y de pequeño calibre para la administración intravenosa de agente de contraste a niños sometidos a exámenes de tomografía computarizada (TC). Se revisaron 500 registros de pacientes seleccionados al azar entre 3121 niños que se sometieron a exámenes de TC con contraste intravenoso. El grupo de 500 pacientes, todos menores de 18 años, representa el 16% de los exámenes de TCCC realizados durante el período de estudio. Los "power-injectable" Medrad MCT 311 Mark V o Medrad MCT Plus se usaron para administrar por vía intravenosa Omnipaque 300 (2 ml / kg, dosis máxima = 150 ml) a través de dispositivos de acceso venoso. Estos dispositivos comprendían líneas Hickman o Broviac (n = 228), Port-A-Cath subcutáneos (n = 55), agujas de mariposa de calibre pequeño (n = 215) y líneas centrales intravenosas percutáneas (n = 2). Dos complicaciones, una que involucraba una línea Hickman y la otra una Port-A-Cath subcutáneo, ocurrieron en la población de estudio. Estas complicaciones corresponden a una frecuencia del 0,4%. Seis casos de extravasación de contraste, todos ellos con el uso de calibre 23 (n = 1) y catéteres de mariposa de calibre 25 (n = 5) (frecuencia = 0.2%), ocurrieron entre los 2621 casos restantes.A la luz de la baja frecuencia de complicaciones, los "power-injection" y los dispositivos de acceso venoso central o los catéteres de mariposa de calibre pequeño son sistemas seguros para el suministro de material de contraste intravenoso a pacientes pediátricos. Se considera que el estricto apego a las guías de los fabricantes y las técnicas informadas anteriormente explican parcialmente el éxito con estos modos de administración del contraste de la TC.

Otro estudio retrospectivo(5) determina la seguridad de un reservorio subcutáneo (power-injectable ports) durante su colocación, uso terapéutico y administración de material de contraste intravenoso mediante inyectores mecánicos automáticos.
Se examinó a todos los pacientes a los que colocaron un puerto entre el 1 de mayo de 2006 y el 30 de junio de 2010, con datos de seguimiento recopilados hasta el 31 de octubre de 2010. Se buscaron registros electrónicos  e indicación de colocación de Porth-a-cath (PACS), colocación del dispositivo, sitio de colocación, operador asistente y complicaciones. Se registraron y compararon con los resultados de todos los otros métodos de acceso venoso para TCCC : el número de escaneos para TCCC realizados para pacientes con puertos permanentes, tasa de acceso al puerto para tales estudios y extravasación de contraste o eventos de fallo del dispositivo durante la inyección de contraste. En total, se colocaron 313 puertos en 307 pacientes. El tiempo de permanencia del dispositivo varió de 3 a 1506 días con una media de 577. Se identificaron un total de 20 (6,5%) complicaciones durante el período de estudio, todas las cuales fueron tardías. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de complicaciones entre los cinco operadores asistentes. Los pacientes con puertos se sometieron a 676 exploraciones TCCC durante las cuales se inyectó el puerto 142 veces (20,9%). No se produjo extravasación ni fallo del dispositivo durante ningún examen, lo que no arrojó una diferencia estadísticamente significativa en comparación con los resultados de otros métodos de acceso venoso.Los puertos subcutáneos (power-injectable ports) conectados fueron seguros con bajas tasas de complicaciones durante la colocación y el tiempo de permanencia. La inyección de contraste a través de estos puertos puede ser tan segura como la inyección usando otros métodos de acceso venoso.

Sin embargo, la Guía para el paciente sobre el reservorio subcutáneo de la Osakidetza,(6) con respecto a su uso señala que se utiliza para la administración de cualquier tipo de  medicamentos, transfusiones sanguíneas y para la extracción de muestras de sangre. No debiéndose utilizar el reservorio para la administración de contrastes, –medicación usada para realizar algunas pruebas de imagen en radiología–, ya que se pueden romper.

Por otra parte, un protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo y una revisión narrativa sobre la administración de quimioterapia intravenosa en el paciente oncológico, hacen indicaciones sobre para que se usan los reservorios:

El protocolo (7) indica los reservorios están diseñados con el fin de proporcionar un acceso repetido al sistema vascular para la administración de: medicamentos diversos, en bolo o perfusión;  fluidos intravenosos; soluciones de nutrición parenteral; derivados hemáticos; agentes citostáticos. También están diseñados para extracciones sanguíneas, medición de PVC o en pacientes con acceso venoso periférico dificultoso.
No recomiendan nada con respecto al uso del reservorio como vía para la administración de contrastes en pruebas radiológicas.

La revisión narrativa(8) señala con respecto al acceso venoso central mediante reservorio subcutáneo implantado que, dentro de los posibles accesos venosos centrales de larga duración se encuentran los catéteres de tipo Hickman, los catéteres de silicona de inserciónperiférica por vena basílica y los reservorios subcutáneos implantables tipo port-a-cath. Las indicaciones para la colocación de éstos son la necesidad de un acceso venoso para un tratamiento intermitente a largo plazo (quimioterapia, nutrición parenteral total), la dificultad para canalizar una vía venosa periférica o la necesidad de un tratamiento de soporte hematológico importante (para este caso se indica el catéter tipo Hickman). Tampoco señala, entre las indicaciones, el uso para administrar el contraste de algunas pruebas de imagen en radiología.

Finalmente, otra revisión narrativa posterior (2012) sobre indicaciones, técnica de implantación, seguimiento y complicaciones de los puertos de acceso venoso(9) indica que el dispositivo de acceso venoso subcutáneo (SVAD, por sus siglas en inglés o "puerto") es un componente crítico en la atención de pacientes con enfermedades crónicas. El SVAD moderno proporciona un acceso confiable para extracción de sangre y administración de medicamentos obstaculizando mínimamente el estilo de vida del paciente. Gracias a la tecnología mejorada de materiales y catéteres, los puertos de hoy en día son más livianos y resistentes y puede inyectarse a alta presión un contraste para imágenes estáticas.

Referencias (9):

  1. Buijs SB, Barentsz MW, Smits MLJ, Gratama JWC, Spronk PE. Systematic review of the safety and efficacy of contrast injection via venous catheters for contrast-enhanced computed tomography. Eur J Radiol Open. 2017 Sep 29;4:118-122. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 26/04/2018]
  2. Goltz JP, Machann W, Noack C, Hahn D, Kickuth R. Feasibility of power contrast injections and bolus triggering during CT scans in oncologic patients with totally implantable venous access ports of the forearm. Acta Radiol. 2011 Feb 1;52(1):41-7. [Resumen] [Consulta: 27/04/2018]
  3. Goltz JP, Noack C, Petritsch B, Kirchner J, Hahn D, Kickuth R. Totally implantable venous power ports of the forearm and the chest: initial clinical experience with port devices approved for high-pressure injections. Br J Radiol. 2012 Nov;85(1019):e966-72. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 27/04/2018]
  4. Kaste SC, Young CW. Safe use of power injectors with central and peripheral venous access devices for pediatric CT. Pediatr Radiol. 1996;26(8):499-501. [Resumen] [Consulta: 26/04/2018]
  5. Alexander MD, Morrison HL. Power-injectable ports: safety during placement, therapeutic use, and contrast administration during computed tomography procedures. J Vasc Access. 2012 Oct-Dec;13(4):432-7. [Resumen] [Consulta: 26/04/2018]
  6. Reservorio venoso subcutáneo. Guía para el paciente. Instituto Donostia de onco-hematología. Hospital de Donostia. (Leído el 23 de abril de 2018 en www.osakidetza.euskadi.eus) [Texto Completo] [Consulta: 25/04/2018]
  7. Cotilla Franco, JM., Prieto Tinoco, J., Frigolet Maceras, P. Protocolo de uso y mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo. Enfermería Global Nº 13. Junio 2008. (Leído el 23 de abril de 2018 en www.um.es/eglobal/) [Texto Completo] [Consulta: 25/04/2018]
  8. Lucendo Villarín AJ, Polo Araujo P. Administración de quimioterapia intravenosa en el paciente oncológico. Enfermería Clínica 2003; ;13,(1):66-72. [Texto Completo] [Consulta: 25/04/2018]
  9. Walser EM. Venous access ports: indications, implantation technique, follow-up, and complications. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Aug;35(4):751-64. [Resumen] [Consulta: 25/04/2018]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 4 referencias
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 0 referencia
  7. Revisión narrativa: 2 referencias
  8. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  9. Protocolo: 1 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En un paciente oncológico ¿se puede utilizar el reservorio venoso subcutáneo para la administración de contrastes en pruebas radiológicas? Murciasalud, 2018. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22331

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