No hemos identificado ensayos clínicos aleatorizados de tratamiento de la cefalea en mujeres embarazadas, sobre los cuales basar recomendaciones terapéuticas. Dos consideraciones son imprescindibles al evaluar y decidir el tratamiento en gestantes con migraña: por una parte descartar el diagnóstico de preeclampsia y tener en cuenta que la migraña durante el embarazo se puede asociar a otros problemas cardiovasculares; y, por otra, que el esquema de tratamiento es similar a la mujer no gestante, insistiendo en las medidas no farmacológicas y evitando los fármacos que pueden ser perjudiciales en el embarazo, utilizando en primera línea los que han demostrado ser seguros, como el paracetamol.
De la información contenida en los sumarios de evidencia revisados(1,2,3) destacamos que:
- No hay disponibles grandes ensayos de tratamiento de la cefalea en mujeres embarazadas para proporcionar datos sobre los cuales basar las recomendaciones terapéuticas. La principal consideración es "no hacer daño" ya que los dolores de cabeza no parecen afectar negativamente el resultado del embarazo.
- De acuerdo con una revisión sistemática de estudios descriptivos(4) la preeclampsia en más frecuente en gestantes con migraña, por lo que habría que descartar cuidadosamente este diagnóstico y tener en cuenta que podrían ser, en estas pacientes, más frecuentes determinados problemas cardiovasculares (cardiopatía isquémica, ictus, tromboembolismo venoso).
- La mayoría de las mujeres (del 60 al 70 por ciento) con antecedentes de migraña mejoran en el curso del embarazo; aproximadamente el 5 por ciento describe un empeoramiento y el resto no informan de ningún cambio.
- Es importante insistir en las intervenciones no farmacológicas en pacientes con migraña, que incluyen incluyen calor, hielo, masajes, descanso, evitar desencadenantes (p.ej., mantener un patrón regular de alimentación y sueño) y terapia conductual (p. ej., entrenamiento de relajación, biorretroalimentación, terapia cognitiva conductual).
- Se deben evitar los fármacos que se sabe son teratogénicas o de otra manera perjudiciales en el embarazo. Estarían contraindicados de manera absoluta durante el embarazo la ergotamina y el isometepteno.
- Las decisiones de tratamiento se tomarán de acuerdo con las recomendaciones para adultos no embarazadas, pero escogiendo aquellas intervenciones con el mejor perfil de seguridad para el feto y limitando el número de medicamentos y dosis al mínimo necesario para controlar los síntomas adecuadamente. El tratamiento también se guiará por los éxitos y fracasos previos del tratamiento de la mujer, las condiciones comórbidas y la edad gestacional.
- Tratamiento de la migraña aguda: el tratamiento de la migraña en las mujeres embarazadas difiere un tanto del tratamiento de las mujeres no embarazadas debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos del medicamento en el feto.
- Recomiendan comenzar con paracetamol porque tiene el mejor perfil de seguridad materno-fetal. La migraña que no responde al paracetamol en monoterapia puede aliviarse con terapia de combinación, como: paracetamol 650 a 1000 mg y metoclopramida 10 mg; paracetamol y codeína 30 mg; o butalbital-paracetamol-cafeína. El butalbital debe limitarse a solo cuatro a cinco días por mes y la codeína a no más de nueve días por mes para evitar el desarrollo de cefalea por uso excesivo de medicamentos.
- Tratamiento de segunda línea: aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. La aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el naproxeno, el ibuprofeno y el ketorolaco son opciones de segunda línea y son más seguros en el segundo trimestre.
- Terapias de tercera línea
- Opioides: los opioides (p. ej., Oxicodona, hidromorfona, meperidina, morfina) son una opción de tercer nivel. Estas drogas no deben usarse de forma crónica ya que crean hábito y pueden contribuir al desarrollo de sobredosis de medicamentos y dolores de cabeza diarios crónicos. También pueden empeorar las náuseas / vómitos y el estreñimiento asociados con el embarazo.
- Para los síntomas moderados a severos en pacientes que no responden a otras drogas, se pueden considerar los triptanes. El sumatriptán (100 mg por vía oral, de 4 a 6 mg por vía subcutánea o de 5 a 25 mg por vía intranasal) y el rizatriptán son dos agonistas selectivos de la serotonina que son muy eficaces en el tratamiento de las migrañas. Aunque hay una posibilidad teórica de vasoconstricción de los vasos uteroplacentarios y el aumento de la actividad uterotónica, una revisión sistemática(5) no demostró efectos perjudiciales de los triptanes durante el embarazo.
Una revisión narrativa publicada en enero de 2018(6) coincide básicamente con lo expresado en los sumarios, y aporta un esquema en la profilaxis de la migraña durante el embarazo. Además de insistir en las medidas no farmacológicas, se podría valorar:
- Aspirina 75 mg una vez al día a menudo es útil para la prevención de la migraña en el embarazo. Una dosis baja de aspirina ha sido utilizado con seguridad hasta la semana 36 de gestación
- Bloqueadores β como propanolol a dosis bajas (10-40 mg) tres veces al día, o las preparaciones de una vez al día que podrían facilitar la adherencia. Estudios recientes muestran que su uso en el primer trimestre del embarazo no está asociado con un mayor riesgo de anomalías congénitas específicas y que el efecto sobre el crecimiento intrauterino se ha descrito con dosis elevadas.
- Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas como la amitriptilina. Se podrían indicar 10-25 mg tomados por la noche.
