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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Hematología, Uso Racional Medicamentos . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

En un paciente anticoagulado con acenocumarol, ¿el potencial efecto antiagregante del jengibre podría suponer un riesgo? In a patient anticoagulated with acenocoumarol, could be a risk the antiaggregant effect of ginger?

“Jengibre” es el nombre común utilizado para referirse al rizoma (tallo subterráneo) entero o cortado de Zingiber officinale.

Tras la revisión de la documentación seleccionada, concluimos que parece existir un efecto inhibitorio, “in vitro”,  de la agregación plaquetaria (por efecto inhibitorio del jengibre sobre la enzima ciclooxigenasa [COX] plaquetaria), aunque no hay evidencia suficiente que confirme una afectación “in vivo” de la agregación plaquetaria y se desconoce el efecto “in vivo” sobre la cascada de la coagulación sanguínea.

En cuanto a la posibilidad de interacción farmacológica del jengibre en un paciente anticoagulado con un antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina), en base a la escasa investigación publicada no se pueden establecer conclusiones firmes pero se considera prudente informar al paciente de la posibilidad de un aumento de riesgo de sangrado y, en caso de utilizarse el jengibre de forma concurrente con el fármaco anticoagulante, realizar una monitorización cercana de los posibles efectos adversos.

No queda claro, tras la revisión realizada, si algún tipo de preparación del jengibre (en polvo, crudo...) tendría un mayor riesgo de interacción respecto a otra.

El programa de interacción farmacológicas Lexicomp®, que incluye Uptodate, cataloga la interacción jengibre/acenocumarol(1) con una categoría de riesgo D que implica que se debería modificar el tratamiento. En la discusión se comenta que muchos productos herbales (entre los que incluyen al jengibre) tienen la capacidad de causar sangrado (inhibiendo la coagulación o hemostasia primaria) por varios mecanismos (por ejemplo, por contener un componente similar a la cumarina o un componente capaz de inhibir la producción/función de las plaquetas). El uso concomitante de tales hierbas con otros productos herbales o medicamentos que poseen un potencial farmacológico similar puede aumentar el riesgo de sangrado. En cuanto al manejo del paciente se establece que se debería evitar el uso concomitante de hierbas que poseen propiedades anticoagulantes/antiplaquetarias con otras hierbas o medicamentos con propiedades similares. Si se usan de forma concomitante, debería considerarse la monitorización cercana de los efectos adversos (por ejemplo, sangrado, hematomas, o estado mental alterado debido a hemorragias del sistema nervioso central). En los pacientes con procedimientos quirúrgicos, dentales u otros procedimientos invasivos programados, se plantea suspender 2 semanas antes de la intervención las hierbas anticoagulantes/antiplaquetarias.

Destacar, que entre productos farmacológicos con potencial de interacción con compuestos herbales con propiedades anticoagulantes/antiplaquetarias se incluyen, además del acenocumarol, la warfarina y los anticoagulantes de acción directa (apixaban, dabigatran, edoxaban, y rivaroxaban).

Un reciente boletín de información farmacoterapéutica sobre prácticas seguras en anticoagulación oral (con AVK o anticoagulantes orales directos)(2), al describir las interacciones del tratamiento anticoagulante oral se mencionan ciertas plantas/suplementos alimenticios y entre aquellas con acción anticoagulante se incluye el jengibre.

Y el sumario de evidencia de Dynamed Plus(3) sobre la anticoagulación también incluye al jengibre entre los productos complementarios que pueden aumentar el riesgo de sangrado aunque en este caso se señala que los datos no están confirmados.

El efecto antiagregante del jengibre, en un contexto clínico, se evalúa en una revisión sistemática de 2015(4) en la cual se incluyeron 10 estudios (8 ensayos clínicos y 2 estudios observacionales) en los que se emplearon preparaciones a base de jengibre o un compuesto de jengibre aislado (por ejemplo, jengibre en polvo, cocido o crudo, procesado en cápsulas o mezclado en cremas) y se utilizaron medidas de agregación plaquetaria como resultado primario. En los ensayos clínicos el efecto informado del jengibre sobre la función plaquetaria fue equívoco: de los 8 ensayos clínicos analizados, tres encontraron que las  medidas de agregación plaquetaria se vieron afectadas por el jengibre y un estudio encontró que el jengibre redujo la producción de tromboxano B2 (TXB); en los otros ensayos el uso de jengibre no afectó la agregación plaquetaria. Los dos estudios observacionales incluidos en esta revisión también mostraron resultados contradictorios. En la discusión los autores plantean que a pesar de que los datos “in vitro” son consistentes y demuestran que los compuestos de jengibre interactúan con varios pasos involucrados en la agregación de plaquetas, los resultados de los estudios en humanos son inconsistentes. Añaden que es difícil sacar conclusiones de estos estudios en su conjunto, debido a su limitado número y a la heterogeneidad de sus métodos (en cuanto a la dosis, el régimen de dosificación y la formulación del jengibre utilizado, el período de tiempo estudiado y las características de los sujetos reclutados [por ejemplo, sanos frente a pacientes con enfermedades crónicas]) y concluyen que los resultados de esta revisión indican que el papel del jengibre en la agregación plaquetaria no está claro y que, por lo tanto, se necesitan ensayos clínicos futuros para seguir investigando en este área, particularmente en poblaciones de riesgo (como los pacientes con quimioterapia en los que es habitual el uso de jengibre por su efecto antiemético). Sin embargo, hasta que se realicen estos ensayos, sugieren que no se puede descartar con firmeza la existencia de un efecto del jengibre en la agregación de las plaquetas .

En un monográfico publicado en 2012(5) por el Comité de Medicamentos a base de Plantas de la Agencia Europea del Medicamento sobre la raíz de jengibre se comenta, respecto a las propiedades antitrombóticas de los extractos de jengibre y sus constituyentes, que las investigaciones "in vitro" realizadas han demostrado repetidamente que un extracto acuoso de jengibre inhibe la formación de TXB en las plaquetas y la agregación plaquetaria inducida por varios agentes agregantes, una inhibición que se explica por un efecto inhibitorio del jengibre sobre la enzima COX plaquetaria (que conduce a una reducción cantidad del TXB pro-agregante). Se matiza, sin embargo, que aunque "in vitro" el extracto de jengibre puede inhibir la formación de tromboxano en las plaquetas, se desconoce el efecto "in vivo" sobre la coagulación sanguínea:

  • se identifican informes de casos que sugieren que una potencial interacción entre el jengibre y la warfarina pero son escasos y poco convincentes;
  • además, un ensayo clínico aleatorio(6) realizado en voluntarios sanos no demostró la interacción (aunque los resultados sobre las interacciones entre warfarina y jengibre en voluntarios sanos pueden no ser aplicables a los pacientes en el contexto de la práctica clínica, donde la warfarina generalmente es tomada por pacientes que mostrarán una mayor variabilidad en la farmacocinética y farmacodinámica del anticoagulante).

En dicho ensayo clínico, aleatorio pero no cegado y de diseño cruzado(6), participaron 12 voluntarios sanos. Se administró una dosis única de 25 mg de warfarina a cada voluntario, con y sin tratamiento previo con jengibre (1 cápsula 3 veces al día) durante 1 semana. Cada cápsula de jengibre contenía extracto equivalente a 0,4 g de polvo de rizoma de jengibre. Cuando se administró junto con tratamiento previo con jengibre, la dosis de jengibre se continuó durante 1 semana más después de la administración de warfarina. Se midieron en ambas fases del estudio, entre otras variables, la agregación plaquetaria y el índice internacional normalizado (INR) del tiempo de protrombina y no se encontraron diferencias después del tratamiento con jengibre frente a cuando este no se administró. Tampoco se observaron diferencias significativas, con y sin jengibre, en los parámetros farmacocinéticos o farmacodinámicos de la warfarina evaluados.

Este ensayo clínico se analizó también en una revisión sistemática(7) sobre las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de las medicinas basadas en hierbas y la warfarina. Al igual que en el documento previo se hace mención a la ausencia de afectación de los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de la warfarina con el uso del jengibre.

Y en una amplia revisión de la literatura(8), realizada con el objetivo de evaluar la farmacocinética y los efectos adversos de las hierbas medicinales, así como la evidencia clínica de las interacciones entre las hierbas y los medicamentos, encontramos, respecto a las interacciones del jengibre con los anticoagulantes/antiagregantes, que: en teoría, dado que en los estudios realizados se ha observado que el jengibre inhibe la tromboxano sintetasa y que se ha reportado una disminución de la agregación plaquetaria, el uso concomitante de jengibre con agentes predisponentes al sangrado podría aumentar su efecto y aumentar el riesgo de sangrado (tal y como se muestra en varios informes de casos). No obstante, también hacen referencia al ensayo clínico mencionado(6) destacando igualmente que en dicho estudio el jengibre no afectó la farmacocinética ni la farmacodinamia de la warfarina en sujetos sanos.

Por último comentar  la información que ofrece la “Natural Medicines Comprehensive Database” (servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. donde se puede consultar información relacionada con la seguridad de la utilización de determinadas hierbas y suplementos).  [Ir a la página]. Respecto a la seguridad del jengibre en sus diferentes formulaciones se indica que:

  • El jengibre, cuando se usa como especia, se considera generalmente seguro.
  • En algunas personas, el jengibre puede tener efectos secundarios leves, como malestar abdominal, acidez estomacal, diarrea y gases.
  • Algunos expertos recomiendan que las personas con enfermedad de cálculos biliares tengan precaución con el jengibre porque puede aumentar el flujo de bilis.
  • La investigación no ha demostrado definitivamente si el jengibre interactúa con los medicamentos, pero existe la preocupación de que pueda interactuar con los anticoagulantes.
  • Aunque varios estudios no han encontrado evidencia de daño por tomar jengibre durante el embarazo, no se sabe con certeza si el jengibre siempre es seguro para las mujeres embarazadas.

Referencias (8):

  1. Ginger / Acenocoumarol. Lexicomp® Drug Interactions. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 25 febrero 2019)
  2. Boletín INFAC: Prácticas seguras en anticoagulación. Volumen 26, nº 6, 2018. [http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2018/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_26_n%206_anticoagulacion.pdf] [Consulta: 25/02/2019]
  3. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T113914, Anticoagulation overview; [updated 2018 Dec 03, cited 2019 Feb 25]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T113914. Registration and login required.
  4. Marx W, McKavanagh D, McCarthy AL, Bird R, Ried K, Chan A, Isenring L. The Effect of Ginger (Zingiber officinale) on Platelet Aggregation: A Systematic Literature Review. PLoS One. 2015 Oct 21;10(10):e0141119. [DOI 10.1371/journal.pone.0141119] [Consulta: 25/02/2019]
  5. Assessment report on Zingiber officinale Roscoe, rhizoma. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). European Medicines Agency, 2012. [http://www.ema.europa.eu/documents/herbal-report/final-assessment-report-zingiber-officinale-roscoe-rhizoma_en.pdf] [Consulta: 25/02/2019]
  6. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, Ammit AJ, Roufogalis BD, Duke CC, Day RO, McLachlan AJ. Effect of ginkgo and ginger on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2005 Apr;59(4):425-32. [DOI 10.1111/j.1365-2125.2005.02322.x] [Consulta: 25/02/2019]
  7. Choi S, Oh DS, Jerng UM. A systematic review of the pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions of herbal medicine with warfarin. PLoS One. 2017 Aug 10;12(8):e0182794. [DOI 10.1371/journal.pone.0182794] [Consulta: 25/02/2019]
  8. Ulbricht C, Chao W, Costa D, Rusie-Seamon E, Weissner W, Woods J. Clinical evidence of herb-drug interactions: a systematic review by the natural standard research collaboration. Curr Drug Metab. 2008 Dec;9(10):1063-120. [DOI 10.2174/138920008786927785] [Consulta: 25/02/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 1 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 0 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Evaluaciones de fármacos: 1 referencia
  9. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En un paciente anticoagulado con acenocumarol, ¿el potencial efecto antiagregante del jengibre podría suponer un riesgo? Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/22800

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