En una pregunta del Banco de preguntas de Preevid se evaluaba la necesidad de nutrición parenteral en el postoperatorio inmediato de cirugía digestiva en la que se realizó una anastomosis y en la respuesta se indicaba que “durante el periodo postoperatorio del paciente (adulto) sometido a cirugía gastrointestinal (incluidos los pacientes con cirugía de resección y anastomosis), la primera opción a adoptar en cuanto a soporte nutricional, sería la nutrición enteral (NE) (oral o por sonda) temprana (en las primeras 24 horas tras la cirugía), frente a la nutrición parenteral (NP), siempre y cuando el paciente tenga un estado nutricional basal adecuado y no se desarrollen en el postoperatorio complicaciones que contraindiquen la NE.
Centrando ahora la respuesta en el paciente pediátrico destacamos que la evidencia es demasiado limitada como para establecer conclusiones firmes respecto al momento recomendado para iniciar la alimentación oral en el paciente pediátrico sometido a cirugía y anastomosis gastrointestinal (GI). En todo caso en base a un ensayo clínico aleatorio (ECA)(1) y un estudio observacional(2), el inicio precoz de la alimentación oral (es decir, dentro de las primeras 24-48 horas tras la cirugía) parece ser segura y muestra asociarse a beneficios en los resultados clínicos frente al inicio de la alimentación oral de forma mas tardía.
En el ECA(1), publicado en 2013, se comparaban los resultados clínicos de la alimentación oral precoz frente a la retardada en niños sometidos a cirugía de resección intestinal y anastomosis. Participaron en el estudio 67 niños de 1 mes a 12 años y se analizaron como variables de resultados la incidencia de fiebre, náuseas y vómitos, o distensión abdominal, y el momento de la primera evacuación de gases y heces. También se comparó entre los dos grupos el tiempo de estancia en el hospital, las complicaciones postoperatorias como fuga anastomótica, infección de la herida, dehiscencia o absceso intraabdominal.
En el grupo de alimentación temprana (n= 37 , grupo de estudio), los pacientes tomaron inicialmente un líquido claro solo 24 horas después de la cirugía, luego leche y otros líquidos; al día siguiente (después de 48 h) iniciaban una dieta suave y regular; en caso de distensión abdominal y vómitos la pauta de alimentación se detenía durante 1 día, y se reiniciaba después. En el grupo de alimentación tardía (n= 30,grupo de control), los pacientes se mantuvieron en ayunas durante 5 días, con inicio de nutrición parenteral total a partir del segundo día tras la cirugía.
El tiempo medio de la primera alimentación oral en el grupo de alimentación temprana fue de 2,5 ± 0,7 días, y fue de 5,3 ± 0,6 días en el grupo de alimentación tardía. No hubo mortalidad en ambos grupos. No hubo diferencia en las complicaciones mayores en ambos grupos (fuga anastomótica). En el grupo de estudio, el tiempo hasta la primera defecación fue más corto que el grupo de control (3,7 días v. 4,4 días); los niños del grupo de estudio también tuvieron menos tiempo de hospitalización (5,2 días frente a 8,3 días) y un menor coste de la hospitalización.
Los autores concluían que la alimentación oral temprana después de la resección intestinal y la anastomosis en niños es un método seguro, tiene muchos beneficios y no aumenta las complicaciones postoperatorias mayores o menores. Además, la alimentación temprana aumenta la satisfacción de los padres y los niños, y reduce la estancia hospitalaria y los costes.
En un estudio de cohortes retrospectivo más reciente(2) se observa de forma similar que la nutrición enteral temprana (EEN, por sus siglas en inglés) fue segura y, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas, se asoció con beneficios clínicos, incluida la reducción de la estancia hospitalaria y la reducción de las complicaciones postoperatorias en pacientes pediátricos sometidos a anastomosis GI:
En el estudio se revisaron retrospectivamente los registros médicos de 575 pacientes pediátricos sometidos a intervención quirúrgica con anastomosis GI. Entre ellos, 278 casos se manejaron con EEN y los casos restantes se establecieron como grupo de nutrición enteral tardía (LEN, por sus siglas en inglés). Respecto al protocolo de soporte nutricional:
- En el grupo de EEN, el día postoperatorio 1, se estimuló la deambulación y a todos los pacientes se les permitió beber y comer lo antes posible. Los líquidos y los alimentos sólidos generalmente se ofrecían en un orden adecuado durante los días postoperatorios 1 a 2 para avanzar luego a una dieta normal en base a la tolerancia. En el caso de que el niño mantuviese la sonda nasogástrica tras la cirugía, esta se retiraba 24 horas después de la intervención.
- En el grupo de LEN se administró nutrición parenteral total 24 h/d desde el primer día después de la cirugía y durante 3 días (a través de un catéter venoso central en la vena yugular).
En el análisis de regresión logística multivariante se evaluaron los resultados clínicos de 255 niños en cada grupo. No se encontraron diferencias en la incidencia de complicaciones relacionadas con la alimentación enteral; sin embargo, la EEN se asoció con una recuperación más rápida de la función GI postoperatoria, incluido el tiempo hasta la primera defecación (3,1 ± 1,4 días para EEN frente a 3,8 ± 1,0 días para LEN; riesgo relativo [RR] 0,62; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,43-1,08; p = 0,042). Además se observó una menor cantidad de episodios de complicaciones postoperatorias, incluidas las complicaciones infecciosas y las complicaciones mayores, en pacientes con EEN respecto a los pacientes con LEN (117 [45,9%] frente a 137 [53,7%]; odds ratio [OR] 0,73; IC del 95%: 0,52-1,03, p = 0,046). También la duración media de la estancia hospitalaria (8,6 ± 1,2 días) en pacientes que recibieron EEN fue menor que en pacientes con LEN (9,4 ± 1,3 días; RR, 0,46; IC del 95%, 0,37–1,15, p = 0,045).
Comentar por último (aunque no hagan referencia concreta al inicio de la alimentación vía oral en niños con anastomosis GI) que se han identificado dos recientes guías de práctica clínica (GPC)(3,4) que abordan el manejo nutricional del paciente pediátrico en estado crítico y coinciden en recomendar (aunque con un bajo grado de evidencia pues la evidencia se basa fundamentalmente en los resultados de estudios observacionales), el inicio temprano de nutrición enteral, dentro de las primeras 24 a 48 horas después del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría (a menos que el proceso clínico o la situación del paciente contraindiquen la nutrición enteral).
