Los betabloqueantes (BB) son fármacos de primera línea en el tratamiento del síndrome de QT largo (SQTL) congénito, siendo nadolol y propranolol los fármacos de elección y el metoprolol el menos recomendado. Algunos documentos dan prioridad a uno u otro BB en función del tipo de SQTL.
Sotalol, a pesar de ser también un BB, estaría contraindicado en estos pacientes.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el tratamiento del SQTL congénito(1) propranolol y nadolol son los BB de elección, particularmente en los SQTL tipos 1 y 2. Los autores hacen referencia a un estudio retrospectivo(2) de 382 pacientes con SQTL tipos 1 y 2 que fueron tratados con propranolol (n = 134), metoprolol (n = 147) o nadolol (n = 101): el acortamiento del QT fue significativamente mayor en los pacientes tratados con propranolol; propranolol y nadolol serían igual de efectivos; sólo sufrieron eventos cardiacos aquellos pacientes previamente sintomáticos y, de estos, los pacientes que recibieron metoprolol tuvieron más eventos cardiacos.
El SE de Dynamed Plus(3) sobre el SQTL congénito propone como BB el propranolol, y nadolol, y recomienda no usar metoprolol. En cuanto a la eficacia de los distintos BB comenta que:
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basándose en un estudio de cohortes retrospectivo(4) (549 pacientes con SQTL-1 y 422 pacientes con SQTL-2, tratados con metoprolol, propranolol, nadolol y atenolol), el atenolol podría ser efectivo para los pacientes con SQTL-1 de alto riesgo y el nadolol para el SQTL-2 de alto riesgo (nivel de evidencia 2)*;
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basándose en el mismo estudio de cohortes retrospectivo citado en UpToDate(2), propranolol y nadolol serían más efectivos que metoprolol en el SQTL-1 y SQTL-2 (nivel de evidencia 2)*.
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basándose en otro estudio de cohortes retrospectivo,(5) sin comparación entre grupos, bisoprolol y nadolol acortarían el intervalo QT en pacientes (59 pacientes con bisoprolol, 39 con atenolol, y 16 con nadolol) con SQTL-1 y SQTL-2 (nivel de evidencia 3)*
Sin embargo, el SE de BMJ Best Practice(6) que aborda el síndrome del QT largo (SQTL), propone como betabloqueantes (BB) igualmente válidos para el tratamiento de esta entidad el nadolol, propranolol y metoprolol. Tan sólo indica que en el SQTL de tipo 3 podrían ser menos efectivos en la prevención de arritmias.
La guía de práctica clínica de la “American Heart Association”(7) sobre las arritmias ventriculares y prevención de muerte súbita cardiaca de 2017 hace referencia a distintos estudios sobre BB en el SQTL:
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estudios observacionales en los que, en las dosis adecuadas, propranolol, atenolol y nadolol se muestran eficaces en la reducción del riesgo en los pacientes con SQTL(6,8-10) mientras metoprolol parecería menos eficaz(2) ;
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comenta que no existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen los distintos BB, pero que la mayoría de centros favorecen el uso de nadolol;
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un estudio que comunicó una disminución del riesgo de arritmias ventriculares con atenolol pero no con nadolol en el SQTL-1(11);
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estudios donde se mostraría una eficacia superior del nadolol en SQTL-2(11,12) .
La actualización sobre el SQTL congénito de las GPC de “The Cardiac Society of Australia and New Zealand”(13) de 2016 indica que los BB de larga duración como el nadolol son preferibles para conseguir la adherencia al tratamiento y no deberían usarse aquellos de corta duración como el metoprolol (2 veces al día). También comenta que el nadolol tendría un mayor efecto protector que otros BB en el SQTL-2 y sería el más efectivo en la prevención de eventos cardiacos en el SQTL-1 y SQL-2; el propranolol sería menos efectivo en aquellos pacientes que ya han sufrido eventos cardiacos.
El “HSE Medicines Management Programme” de Irlanda, en una evaluación farmacoterapéutica(14) sobre el nadolol de 2017 recomienda propranolol para los SQTL-1 y SQTL-3 y nadolol para el SQTL-2. Comenta que propranolol parecería una opción razonable para el tratamiento del SQTL congénito aunque la evidencia disponible sugeriría que el nadolol sería más apropiado en el SQTL-2.
La GPC europea(15) de 2015 sobre las arritmias ventriculares y prevención de muerte súbita respecto al SQTL sólo menciona que deberían usarse BB sin mencionar ninguno en concreto.
Un metaanálisis de 2017(16) sobre la efectividad de los BB en función del genotipo del SQTL congénito concluye que nadolol sería efectivo en los SQTL-1 y SQTL-2 mientras que la efectividad de otros BB depende del genotipo del SQTL. Para el metaanálisis se seleccionaron 10 estudios (7 estudios de cohortes basados en registros y 3 estudios de series temporales interrumpidas) con un total de 9.727 pacientes. El nadolol mostró una reducción significativa del riesgo en los sujetos con SQTL-1 y SQTL-2 (“Hazard ratio” [HR] 0,47 y 0,27, respectivamente), mientras atenolol y propranolol disminuyeron el riesgo sólo en el SQTL-1 (HR 0,36 y 0,46, respectivamente). El metoprolol no mostró disminución significativa del riesgo en esos genotipos. En el SQTL-3 los BB no fueron tan efectivos como en los tipo 1 y tipo 2, aunque estos resultados no fueron concluyentes por ser los datos insuficientes.
Como nota, hacemos referencia al sotalol, un antiarrítmico de clase III que también es un fármaco BB, pero prolonga el intervalo QT (consultar listado de medicación a evitar, en pacientes diagnosticados o con sospecha de SQTL [precisa registro gratuito]) y tiene riesgo de producir "Torsade de pointes" por lo que estaría contraindicado en los pacientes con SQTL congénito.(17-19)
*Consultar niveles de evidencia en el texto.
