Tras la revisión realizada se constata que en gestantes con síndrome de QT largo congénito (SQTLC) sería pruedente evitar el uso de carbetocina por posible riesgo de Torsades de Pointes (TdP). En ninguno de los documentos consultados se encuentra mención a que la dinoprostona prolongue el intervalo QT y en consecuencia no deba utilizarse en gestantes con SQTLC.
En un listado de medicación a evitar, en pacientes diagnosticados o con sospecha de SQTL, proporcionado por la Universidad de Arizona (Credible Meds; “Arizona Center for Education and Research on Therapeutics”) y actualizado en febrero de 2023*, se incluyen los medicamentos con:
1) Riesgo conocido de TdP (KR): fármacos que prolongan el intervalo QT y están claramente asociados con riesgo de TdP;
2) Posible riesgo de TdP (PR): fármacos que pueden prolongar el intervalo QT pero en el momento actual falta evidencia sobre el riesgo de TdP;
3) Condicional riesgo de TdP (CR): fármacos asociados con TDP pero sólo bajo determinadas circunstancias (por ejemplo, sobredosis, en pacientes con condiciones como hipocalemia, o en caso de interacciones medicamentosas) o ante situaciones que facilitan o inducen TdP (por ejemplo, por inhibición del metabolismo de un fármaco que prolonga el intervalo QT o antes alteraciones electrolíticas que inducen TdP).
También se incluyen los fármacos que no prolongan el intervalo QT per se pero que tienen un especial riesgo en pacientes con SQTLC debido a su otras acciones (por ejemplo inhibir el metabolismos de un fármaco prolongador del QT o inducir alteraciones electrolíticas que facilitan o inducen un TdP).
Entre los fármacos a evitar en pacientes con SQTLC se incluye la carbetocina a la que se asigna una categoría de riesgo PR (posible riesgo de TdP).
No se incluye la dinoprostona (Prostaglandina E2) en el listado.
Las fichas técnicas(1,2) de los preparados de carbetocina que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) mencionan como efecto adverso de frecuencia no conocida, tras administración intramuscular o intravenosa, la prolongación del intervalo QT apuntando que se ha notificado con oxitocina, estrechamente relacionada en estructura a la carbetocina.
No se indica este posible efecto en las fichas técnicas(3,4) de los preparados de dinoprostona (Prostaglandina E2) de la AEMPS.
Entre los documentos consultados tras la búsqueda en las bases de datos habituales se incluyen guías de práctica clínica (GPC)(5-7), sumarios de evidencia(8-10) y revisiones narrativas(11-13). Respecto a los que hacen mención a algunos de los dos fármacos evaluados destacamos:
- El sumario de evidencia(8) de Uptodate sobre el SQTLC también incluye un listado de causas informadas y de potenciadores del SQTL entre los que se encuentran los fármacos oxitócicos carbetocina y oxitocina (catalogados de riesgo moderado).
- En una GPC(7) sobre el manejo de la enfermedad cardiovascular durante el embarazo (incluyendo entre las arritmias el SQTLC) se indica que, en general, en mujeres con enfermedad cardiaca, tanto el misoprostol [25 µg, prostaglandina E1 (PGE1)] como la dinoprostona [1–3 mg o una formulación de liberación lenta de 10 mg (PGE2)] se pueden usar de manera segura para inducir el parto.
- En una de las revisiones narrativas evaluadas(11) se comenta que es escasa la evidencia sobre el uso de las terapias requeridas específicamente en el embarazo o durante el parto que se sabe que prolongan el intervalo QT y que esto es preocupante en relación a algunos tratamientos, como la carbetocina y la oxitocina, que prolongan el intervalo QT y pueden ser necesarios de manera urgente durante una hemorragia posparto.
Se ha identificado además un estudio observacional(14) que evaluó los efectos electrocardiográficos y hemodinámicos de la carbetocina administrada durante el parto por cesárea de 20 mujeres (edad: 31 ± 6 años; peso: 78 ± 14 kg, edad gestacional: 37 semanas y 3 días ± 7 días) sin diagnóstico previo de SQTLC. Después del pinzamiento del cordón umbilical, se administró un bolo intravenoso de carbetocina de 100 μg durante 10 seg. Se obtuvo un electrocardiograma digital de 12 derivaciones antes de la inducción de la anestesia, 3 min después de obtener la anestesia estable y luego 1, 2, 3, 5, 7, 10 y 15 min después de la inyección de carbetocina. El intervalo QT fue medido semimanualmente por un solo observador y corregido según la fórmula de corrección de Fridericia (QTcf = QT/RR⅓). Antes de la anestesia se describe un QTcf de 403 ± 19 ms. La duración del QTcf fue significativamente mayor desde los 5 min después de la administración de carbetocina (+ 18 ± 4 ms, P = 0,01) hasta el último valor registrado a los 15 min. En comparación con las mediciones previas a la anestesia, todos los valores de QTcf se prolongaron significativamente con un aumento máximo a los 7 min (+ 30 ± 4 ms, P < 0,0001). No se produjeron arritmias durante el período de estudio. La carbetocina no modificó la frecuencia cardíaca, pero se asoció con una caída del 19% de la presión arterial. El nadir se encontró a los 15 min después de la administración de carbetocina: −23 ± 4 y −22 ± 3 mmHg para la presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente (ambas P < 0,0001). Para los autores, aunque el estudio careció de un grupo de control, es probable que la prolongación del intervalo QT y los cambios hemodinámicos observados después de la carbetocina estén relacionados con el fármaco. Y consideran prudente evitar este fármaco en pacientes con intervalo QT prolongado dado que el aumento de la duración del QTc observado en el presente estudio (entre 18 y 30 ms) puede predisponer a TdP.
* Acceso a través de https://crediblemeds.org/; precisa registro gratuito.
