Tras la revisión de los documentos consultados, concluimos, que en este paciente en concreto, con un CHA2DS2-VASc score ≥ 2 y no presentar contraindicaciones para la anticoagulación, los fármacos más indicados para la profilaxis tromboembólica serían los cumarínicos, siendo conveniente asociar un inhibidor de la bomba de protones dado el antecedente de hemorragia digestiva. Si tras valorar la situación del paciente optamos por un anticoagulante de acción directa, apixabán sería el más adecuado.
Otras alternativas podrían ser las heparinas de bajo peso molecular y, con menor eficacia los antiagregantes.
Para determinar la indicación de tratamiento profiláctico para las complicaciones tromboembólicas en un paciente con fibrilación auricular (FA) debemos valorar el riesgo tromboembólico y el de sangrado mayor, esto dependerá de las patologías asociadas del paciente y de factores no modificables como la edad y el sexo. Alguna de estas situaciones (por ej. edad e insuficiencia renal) predispondrá tanto al riesgo trombótico como de sangrado.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed Plus sobre la profilaxis tromboembólica en la FA(1), que recoge las recomendaciones de diferentes sociedades científicas europeas y norteamericanas, propone usar el “CHA2DS2-VASc score” y “HAS-BLED score” para valorar el riesgo de ictus y sangrado, aportando una herramienta (http://wisdmforafib.com/) que permite combinar ambos cálculos y muestra el riesgo de eventos tromboembólicos y sangrado mayor, sin tratamiento, por año.
Recomienda tomar una decisión consensuada con el paciente, discutiendo las distintas opciones de tratamiento y teniendo en cuenta su preferencias; y considera el uso de anticoagulación -recomendación fuerte*- (frente a antiagregantes plaquetarios o nada) en pacientes con CHA2DS2-VASc score ≥ 2, antecedentes de ictus cardioembólico, accidente isquémico transitorio o FA valvular. Este sumario sugiere el uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) sobre warfarina cuando la anticoagulación está indicada (recomendación débil)*, indicando el uso de warfarina (recomendación fuerte)* en caso de prótesis valvular mecánica, estenosis mitral o filtrado glomerular 15-30 mL/minuto/1,73 m2. Como recomendación débil considera el uso de aspirina o aspirina más clopidogrel en los sujetos que se niegan a tomar anticoagulantes o tienen un riesgo elevado de sangrado (aunque el riesgo de sangrado sería similar para anticoagulación o antiagregación en los ancianos según la “European Society of Cardiology"(2)) .
Como última opción podría considerarse el cierre de la orejuela en caso de alto riesgo cardioembólico y contraindicaciones para la anticoagulación oral a largo plazo, o la excisión de la misma si el paciente es sometido a una cirugía cardiaca abierta (recomendación débil)*.
Entre las posibles contraindicaciones para la anticoagulación encontramos(3): sangrado activo clínicamente significativo, diátesis hemorrágica severa, trombopenia < 50.000, trauma grave, procedimiento invasivo o parto, tumor intracraneal o espinal, hemorragia intracraneal previa, hipertensión arterial severa no controlada y anestesia neuroaxial.
El SE de UptoDate que aborda el manejo del riesgo tromboembólico en los paciente con FA e insuficiencia renal(4) recomienda los anticoagulantes frente a los antiagregantes en este tipo de pacientes y reconoce que hay más estudios que hayan evaluado la eficacia y seguridad de warfarina que la de los ACOD en esta situación. Para los pacientes con un FG 30-59 mL/min/1,73 m2, basándose en 4 grandes estudios, menciona que los ACOD parecen ser tan seguros como la warfarina e incluso más eficaces y en estos casos recomienda el uso de ACOD frente a warfarina (teniendo en cuenta que algunos de estos ACOD precisarán ajuste de dosis). Aunque los autores indican que no usan los anticoagulantes parenterales como heparinoides y heparinas de bajo peso molecular, los nombran como una alternativa a los anticoagulantes orales en los pacientes con insuficiencia renal moderada o severa; comentan además que la aspirina también podría ser una alternativa con menor riesgo de sangrado en estos pacientes, pero asumiendo su menor beneficio.
En cuanto a la tromboprofilaxis de la FA en los ancianos, los autores de otro SE de UptoDate(3) también recomiendan los ACOD frente a warfarina.
Una revisión narrativa(5) publicada en 2018 sobre el uso de anticoagulantes en situaciones clínicas complejas recoge además que las guías de práctica clínica no recomiendan el uso de antiagregantes como alternativa a los anticoagulantes orales en los ancianos. Cuando plantea el manejo del paciente anciano, cita el antecedente de hemorragia digestiva como una de las indicaciones de antivitamina-K frente a ACOD; entre los ACOD propone como alternativas de menor riesgo de sangrado digestivo apixabán y dosis bajas de edoxabán (y recomienda evitar dabigatrán y rivaroxabán)
Según otro de los SE de UpToDate(6) el sangrado previo puede ser un factor de riesgo para la aparición de futuros sangrados, pero tras la recuperación de un sangrado durante la terapia anticoagulante la mayoría de sujetos deberían reiniciar el tratamiento sobre todo si su riesgo embólico permanece elevado. Se basan en los resultados de diferentes estudios en los que se muestra que la reintroducción de la anticoagulación tras un sangrado mayor (digestivo o gastrointestinal) se asocia con una disminución global de la mortalidad, debido en gran parte a la reducción del riesgo tromboembólico. En los sangrados digestivos hablan de la importancia de los hallazgos endoscópicos en la valoración del riesgo de futuros sangrados. Ante esta situación la protección gástrica (principalmente con inhibidores de la bomba de protones) añadida a la anticoagulación parece disminuir el riesgo de hospitalización por sangrado digestivo. Los ACOD parecen tener menos riesgo de sangrado que la warfarina y, de ellos, ribaroxabán es el que más se asocia a sangrados que requieren hospitalización.
Como hemos apuntado al principio, en los ancianos con FA, los antiagregantes tendrían el mismo riesgo de sangrado que los anticoagulantes(2).
En cuanto a otros efectos secundarios de las distintas opciones de tratamiento para la profilaxis tromboembólica de los pacientes con FA podemos resumir(7) que son poco frecuentes tanto con los anticoagulantes como con los antiagregantes, aunque los pacientes que toman dabigatrán pueden presentar dispepsia (11%) y reflujo gastroesofágico (5,5%) y con edoxabán pueden aparecer erupción cutánea (4%), anemia (10) y alteración de la función renal (5%).
Pero además de valorar todas estas recomendaciones, hemos de tener en cuenta el medio en el que trabajamos. Hacemos en este punto referencia al informe de posicionamiento sobre las recomendaciones de los ACOD que en 2016 emitió la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(8). En él se realiza una revisión crítica de varios de los grandes estudios en los que se basan las recomendaciones actuales de varias sociedades científicas (también las que hemos incluido en esta revisión), cuestionando los resultados que se ofrecen en cuanto a eficacia y seguridad. Valorando además el impacto presupuestario de los ACOD, hace unas recomendaciones para el uso racional de estos nuevos fármacos y considera su empleo en aquellos pacientes con indicación de anticoagulación oral que no tienen contraindicación para la misma y que no tienen acceso al control del INR, no logran mantener un rango adecuado a pesar de buena cumplimentación o que presentan alguna de las siguientes situaciones clínicas:
- hipersensibilidad o contraindicación específica para acenocumarol o warfarina;
- antecedentes de hemorragia intracraneal en los que el beneficio de la anticoagulación supera el riesgo hemorrágico;
- pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC;
- pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control (puede ser una de las opciones terapéuticas en estos pacientes)
*Consultar grados de recomendación en el documento.
