Las guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y sumarios de evidencia(7-10) consultados coinciden en indicar que las dosis estándar de los inhibidores de la bomba de protones (IBP; omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) han mostrado similar efectividad con tasas comparables de curación de la esofagitis y de resolución de los síntomas asociados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Y en base a que, desde un punto de vista clínico no hay diferencias entre los diferentes IBP, no recomiendan de forma específica uno sobre otro.
Por ejemplo, en la actualización de 2019 de la GPC sobre la ERGE en el adulto(1) de la Asociación Española de Gastroenterología se comenta que basándose en la potencia relativa de los diferentes IBP, parece que no existen diferencias en su capacidad para inhibir la secreción ácida a dosis equivalentes, y, en la práctica, a las dosis adecuadas son intercambiables. No obstante, señala que aunque los resultados de un metaanálisis(11) no ha mostrado diferencias clínicamente relevantes entre los diferentes IBP, el esomeprazol puede ser ligeramente más eficaz en la esofagitis grave. Entre los puntos claves que establece la guía sobre el tratamiento farmacológico se incluye que “Los IBP son el tratamiento de elección en todos los escenarios clínicos que plantea la ERGE. No hay diferencias sustanciales a dosis equipotenciales entre los diferentes IBP.”
En dos de las GPC revisadas(3,5) se indica que dado que no hay una diferencia considerable en los resultados de los pacientes entre los diferentes IBP, en la selección de un fármaco u otro se habría de considerar su disponibilidad, la tolerabilidad del IBP, las condiciones de salud subyacentes del pacientes y las posibles interacciones con otros medicamentos y el coste de adquisición del IBP.
Dos sumarios de evidencias de Uptodate(7,8), en referencia a la actualización de 2011 de un informe de evaluación de tecnologías sanitarias(12) también indican que el examen de la efectividad relativa de las diferentes dosis de IBP y los regímenes de dosificación no encontraron diferencias significativas en la resolución de los síntomas y las tasas de curación de la esofagitis.
Sin embargo, se han identificado varias revisiones sistemáticas y metaanálisis(13-17) relativamente recientes en las que se concluyen que el esomeprazol podría ser superior en eficacia al resto de los IBP (entre ellos el omeprazol). En el meta-análisis más reciente, un meta-análisis en red(13), se incluyeron 98 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con 45.964 participantes (40.927 participantes que recibieron intervenciones terapéuticas y 5.037 participantes que recibieron placebo). Se utilizaron nueve intervenciones, incluidas cinco IBP (esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, omeprazol y rabeprazol) y cuatro antagonistas del receptor de histamina-2 (cimetidina, famotidina, nizatidina y ranitidina). Los autores encuentran que para el objetivo principal (curación) la dosis considerada completa o estándar de esomeprazol (40 mg/día) fue la más eficiente entre los diferentes de IBP y sugieren que debería recomendarse, como tratamiento de primera línea para la ERGE en adultos, la terapia a corto plazo (4-8 semanas) con dosis completas/estándar (40 mg por día) de esomeprazol.
No obstante, tal y como se destaca en el sumario de evidencia de Dynamed Plus sobre la ERGE(9), en los documentos mencionados las dosis de esomeprazol utilizadas habitualmente fueron de 40 mg al día. Los autores del sumario de Dynamed plantean que el esomeprazol 40 mg es una dosis alta, y una dosis alta generalmente es más efectiva que la dosis estándar para cualquier IBP, y que por lo tanto, estos datos no demuestran una superioridad para el esomeprazol.
La excepción es un metaanálisis(14) en el que se seleccionaron 11 ensayos (8 de ellos fueron ECA doble ciego) en los que todos los pacientes en el grupo de esomeprazol recibieron la administración diaria de 20 mg de esomeprazol. En este metaanálisis se encontró que la terapia con esomeprazol (20 mg al día) tuvo tasas de recaída más bajas que los otros fármacos durante seis meses de tratamiento de mantenimiento (riesgo relativo [RR] = 0,67; IC del 95%: 0,55-0,83). Además, tuvieron menos probabilidades de ocurrir después del tratamiento con esomeprazol la acidez estomacal (RR = 0,72; IC 95%: 0,57-0,92) y el dolor epigástrico (riesgo relativo [RR] = 0,82; Cl 95%: 0,70-0,96); pero no se encontró ninguna ventaja significativa en la regurgitación ácida y la disfagia. Se observó también un menor riesgo de eventos adversos graves después del tratamiento con esomeprazol (RR = 1,40, IC 95%: 1,04-1,88). Sin embargo, en ninguno de los estudios incluidos se realizó una comparación entre la dosis de 20 mg/día de esomeprazol y la de 20 mg/día de omeprazol.
Por último, en la búsqueda en las bases de datos Medline, Embase y CENTRAL se ha identificado un ECA publicado en 2019(18) y realizado con el objetivo de evaluar los efectos del omeprazol, el pantoprazol, el esomeprazol y el lansoprazol en los síntomas de la ERGE. En el resumen del estudio (el texto completo está en persa) se indica que 120 pacientes con ERGE fueron divididos aleatoriamente en 4 grupos de 30 y recibieron 40 mg de omeprazol, 40 mg de pantoprazol, 40 mg de esomeprazol y 30 mg de lansoprazol que se administraron como dosis única de ayuno, en ayunas, durante 8 semanas. Se evaluó la gravedad de los síntomas utilizando el cuestionario ERGE-HRQL (“GastroEsophageal Reflux Disease-Health-Related QRuality-Of-Life”) que se administró en el momentoanterior al estudio y en las semanas 2, 4 y 8 de tratamiento. Al analizar los resultados se observó que no hubo diferencias significativas en la media de la sensación de ardor retroesternal y en la gravedad de la regurgitación antes de la intervención y durante la 2ª, 4ª y 8ª semanas de tratamiento entre los cuatro grupos (P > 0,050). Pero, hubo reducciones significativas en cada grupo al comparar estos síntomas entre las 0 y 8 semanas de tratamiento (P <0,001). Se concluye que no existe una diferencia significativa entre los cuatro medicamentos omeprazol, lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol para reducir los síntomas de ERGE, y todos ellos podrían disminuir la severidad de los síntomas generales con el tiempo.
