Se han consultados guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y sumarios de evidencia(4-6) en los que se aborda el manejo del paciente con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que no responden a la dosis de omeprazol de 20 mg una vez al día [ver nota abajo] y tras su lectura concluimos que:
- En primer lugar habría que revisar el cumplimiento terapéutico, valorando la adherencia y si el fármaco se toma de manera adecuada (en todos los documentos consultados se informa que para maximizar el efecto de cualquier inhibidor de la bomba de protones [IBP] este debería tomarse de 30 a 60 minutos antes del desayuno).
- Si se garantiza un cumplimiento adecuado se proponen como opciones de efectividad similar: doblar la dosis (omeprazol 40 mg una vez al día, tras el desayuno); doblar la dosis y administrarla dos veces al día (omeprazol 20 mg, tras el desayuno y la cena); o cambiar a otro IBP.
- En pacientes con síntomas nocturnos la opción de administrar el IBP (en este caso omeprazol) dos veces al día podría ser la de mayor utilidad.
La GPC de la “World Gastroenterology Organisation” actualizada en 2015(1) plantea que en los pacientes en los que falla el tratamiento con IBP a dosis completa (la guía considera como dosis estándar de omeprazol 20 mg al día), con o sin terapias adyuvantes, pueden beneficiarse de una prueba de terapia escalonada con el IBP dos veces al día.
También indica que para un mejor control de los síntomas, se debería informar a los pacientes sobre cómo utilizar correctamente la terapia con IBP y que la forma óptima sería tomar el IBP 30-60 min antes del desayuno (en el caso de la dosificación dos veces al día, también 30-60 min antes de la última comida del día).
En la GPC del “American College of Gastroenterology” (ACG) de 2013(2) se proponen como recomendaciones:
- La terapia con IBP (sin especificar dosis o principio activo) debería iniciarse con una dosis diaria, antes de la primera comida del día (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado)*.
- En pacientes con respuesta parcial a la terapia de una vez al día, se debería considerar una terapia personalizada con ajuste del horario de la dosis y / o dosificación dos veces al día en pacientes con síntomas nocturnos, horarios variables y / o alteraciones del sueño. (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo)*.
- En pacientes con respuesta parcial a la terapia con IBP, aumentar la dosis a dos veces al día o cambiar a un IBP diferente puede proporcionar un alivio adicional de los síntomas. (recomendación condicional, evidencia de bajo nivel)*.
Otra GPC americana(3), revisada en 2018, comenta que si un paciente no responde al tratamiento con un IBP (en esta guía se considera dosis estándar omeprazol 20 o 40 mg una vez al día), iniciar terapia con el IBP a dosis doble (dos veces al día; 30 minutos antes del desayuno y 30 minutos antes de la cena) puede ser eficaz para reducir los síntomas. Añade que si el paciente no responde a esta estrategia, es probable que el paciente no tenga reflujo como fuente de sus síntomas, y se han de utilizar pruebas de diagnóstico apropiadas.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el enfoque del paciente con ERGE refractario(4) indica que en pacientes con síntomas de reflujo a pesar de la dosis estándar de IBP una vez al día (por ejemplo omeprazol 40 mg una vez al día), las opciones incluyen dividir la dosis (por ejemplo omeprazol 20 mg dos veces al día), duplicar la dosis de IBP (por ejemplo omeprazol 40 mg dos veces al día), o cambiar a otro IBP (por ejemplo lansoprazol 30 mg una vez al día). Al dividir o duplicar la dosis de IBP, el fármaco debería administrarse antes del desayuno y antes de la cena.
Entre las recomendaciones del sumario encontramos que:
- En pacientes con ERGE sin características de alarma, el manejo inicial consiste en el refuerzo de la modificación del estilo de vida y la revisión del cumplimiento de la terapia con IBP (en cuanto a la adherencia y el momento en que se toma la medicación).
- En pacientes con síntomas persistentes a pesar de la terapia con IBP una vez al día, se sugiere tratamiento con el IBP dos veces al día (grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Aunque cambiar a un IBP diferente puede ser una alternativa igualmente eficaz.
- En todos los pacientes en los que fracasa la terapia con IBP dos veces al día, se realizaría una endoscopia digestiva alta con biopsias de esófago, si no se realizado en el último año.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre ERGE(5) adopta las recomendación de la GPC del ACG(2) y establece que en pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento con IBP se ha de optimizar el tratamiento garantizando el cumplimiento y considerando los siguientes ajustes en la dosis del IBP:
- En pacientes con síntomas nocturnos y / o trastornos del sueño, considerar ajustar el horario de la dosis y / o agregar una segunda dosis antes de la cena (recomendación fuerte de ACG, evidencia de baja calidad)*.
- En pacientes con respuesta parcial, considere cambiar a un IBP diferente o aumentar la dosis a dos veces al día en un esfuerzo por mejorar el alivio de los síntomas (recomendación débil de ACG, evidencia de baja calidad)*.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(6) plantea, respecto al paciente con respuesta nula o inadecuada a una dosis estándar de IBP (entre ellas 20 mg de omeprazol una vez al día), realizar una evaluación endoscópica y el tratamiento con dosis altas de IBP (incluyendo entre las opciones omeprazol 20 mg dos veces al día). Añade que si no es posible usar un IBP a dosis alta, algunos pacientes responden al cambiar el IBP por otro.
En cuanto a ensayos clínicos que comparen de forma especifica la efectividad de las pautas terapéuticas de omeprazol que se plantean en la pregunta, la búsqueda en Pubmed, Embase y CENTRAL tan solo identifica un pequeño ensayo clínico cruzado realizado en una muestra de 18 voluntarios sanos(7). El objetivo del estudio fue comparar el efecto de tres regímenes de dosificación diferentes de omeprazol 40 mg al día con respecto a la supresión de la acidez gástrica nocturna y el reflujo ácido nocturno (definido como períodos nocturnos de más de 1 h con pH gástrico <4,0). La medicación se administró durante periodos de 7 días de la siguiente forma: omeprazol 40 mg antes del desayuno, 40 mg antes de la cena o 20 mg antes del desayuno y la cena. Cada sujeto fue estudiado usando pH-metría intragástrica de 24 h en cuatro ocasiones, una al ingresar al estudio y luego nuevamente el día 7 de cada uno de los tres regímenes diferentes de omeprazol, que se administraron abiertamente y en un orden aleatorio. Se insertó un periodo sin medicación, con una duración de 1 a 3 semanas, entre cada periodo de medicación. En este estudio, el porcentaje de tiempo que el pH gástrico fue menor de 4,0 durante la noche fue significativamente menor con omeprazol 40 tras la cena (mediana 31,3) y con omeprazol 20 mg dos veces al día (mediana 20,5) que con la dosis de 40 mg tras el desayuno (mediana 66,3) (P = 0,01 y P <0,05, respectivamente). Sin embargo, no se realizó un análisis comparativo entre los resultados obtenidos con las pautas 40mg tras el desayuno y 20 mg dos veces al día.
Destacar, por último, que un metanálisis publicado en 2017(8) se planteó como objetivo investigar, en pacientes con ERGE, los efectos del tratamiento con IBP dos veces al día frente a la administración una vez al día, en el alivio de los síntomas, las tasas de curación de la mucosa esofágica, los resultados de la monitorización del pH de 24 horas y los eventos adversos. Se incluyeron siete ensayos clínicos aleatorios (ECA) y el análisis de sus resultados mostró que las tasas de curación esofágica fueron más altas en el grupo de IBP administrado dos veces al día (P = 0,01). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el alivio de la pirosis (P = 0,27), las tasas de alivio sostenido de los síntomas en la semana 4 (P = 0,05), la monitorización del pH 24 h después del tratamiento (P = 0,11), la respuesta endoscópica en la semana 4 (P = 0,22 ) o en los eventos adversos (P = 0,18). Cabe destacar que entre los ECA incluidos ninguno comparaba las pautas de omeprazol 40 mg una vez al día frente a la de omeprazol 20 mg dos veces al día.
[En nuestro contexto sanitario, en base a una de las fichas técnicas que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(9), “la dosis diaria recomendada es de 20 mg de omeprazol...En pacientes con esofagitis grave, se recomienda una dosis de 40 mg de omeprazol una vez al día…”]
*Ver en el texto completo del documento.
