Tras la búsqueda realizada, encontramos que las fístulas vagino rectales, están mayormente relacionadas con enfermedad inflamatoria intestinal (en concreto, enfermedad de Crohn), o son debidas a trauma obstétrico.
Se ha encontrado evidencia que argumenta la recomendación de cesárea como método de parto más adecuado ante enfermedad perianal activa en mujeres embarazadas con enfermedad de Crohn.
En el caso de trauma obstétrico previo, hay que considerar el caso individual de cada mujer para hacer una recomendación u otra.
Se ha localizado un sumario de evidencia(1), que trata acerca de fertilidad, embarazo y lactancia en mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal. En él se refiere a la cesárea como el modo de parto más adecuado en el caso de enfermedad de Crohn con compromiso rectal o enfermedad perianal activa, basándose en un consenso de expertos(2) y una revisión sistemática(3), para evitar un traumatismo perineal por parto vaginal que pueda desencadenar o empeorar la enfermedad perineal existente. El modo de parto en las demás mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal debería estar basado en razones obstétricas.
A esta misma conclusión se llega también en un amplio estudio de cohortes poblacional(4). De 6.794.787 mujeres embarazadas que dieron a luz, 2.882 tenían un diagnóstico de enfermedad de Crohn. Las tasas de parto por cesárea fueron más altas en pacientes con enfermedad de Crohn con (83,1%) y sin enfermedad perianal (42,8%) en comparación con pacientes que no tenían enfermedad de Crohn con (38,9%) y sin enfermedad perianal (25,6%) (p <0,001).
Las tasas de laceraciones perineales de 4º grado fueron similares entre las mujeres que tenían o no enfermedad de Crohn sin enfermedad perianal (1,4% frente a 1,3%), pero estas tasas aumentaron significativamente en mujeres con enfermedad perianal (12,3%, p <0,001). En el análisis multivariado, la enfermedad perianal (odds ratio [OR] 10,9; intervalo de confianza [IC] del 95% 8,3-4,1; p <0,001) y el tabaquismo (OR 1,6; IC del 95% 1,5-1,7; p <0,001) se asociaron independientemente con tasas más altas de 4º grado de laceración. La enfermedad de Crohn, por sí misma, no se asoció independientemente con laceración de 4º grado. Concluyen los autores, que la enfermedad perianal predice una laceración perineal severa independientemente de la presencia de la enfermedad de Crohn. En ausencia de enfermedad perianal, el método de parto en mujeres con enfermedad de Crohn debería basarse en la indicación obstétrica.
Una fístula obstétrica se considera clásicamente como un "accidente de parto" en el cual el trabajo de parto prolongado conduce a la destrucción del tabique vesicovaginal / rectovaginal con la consiguiente pérdida de control urinario y / o fecal. Aunque la fístula obstétrica ha sido eliminada de los países desarrollados, sigue siendo un importante problema de salud pública en los países más pobres del mundo. Actualmente se cree que existen varios millones de casos de fístula obstétrica en África subsahariana y el sur de Asia.
Tras la búsqueda realizada tan sólo se ha localizado una Guía de Práctica Clínica australiana(5) que aborda esta cuestión. La guía trata acerca de los cuidados perianales en la maternidad y puerperio y expone que habiendo antecedentes de lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS, por sus siglas en inglés), en la decisión de qué método de parto adoptar en un embarazo posterior, influyen una serie de consideraciones:
Ante la posibilidad de un parto vaginal posterior:
- El riesgo informado de recurrencia de OASIS varía: se estima entre 4% y 8%
- No hay constancia de aumento clínicamente significativo en las tasas de OASIS en embarazos posteriores cuando los factores de riesgo se mantuvieron igual.
- En mujeres asintomáticas, un parto vaginal después de OASIS no aumenta el riesgo de síntomas posteriores.
- Los síntomas de la incontinencia anal pueden empeorar particularmente para las mujeres que experimentaron incontinencia anal transitoria después de su primer parto.
- Un estudio observacional basado en la población australiana demostró que las mujeres con OASIS en su primer parto no tenían más probabilidades de tener otra rotura severa en un parto posterior que las mujeres que no lo hicieron (OR 0,9; IC del 95%: 0.67 a 1.34)
- En mujeres con síntomas de compromiso del esfínter anal, la ecografía endoanal y la manometría anal pueden ayudar a la toma de decisiones.
- En un protocolo:
- A las mujeres se les ofreció una cesárea si tenían:evidencia ecográfica de un defecto del esfínter mayor de 30 grados; una presión de compresión incremental medida por manometría anal de menos de 20 mmHg.
- Se recomendó el parto vaginal al resto de mujeres.
- Sin evidencia prenatal de compromiso de la función del esfínter anal, el parto vaginal no se asoció con un deterioro significativo de los síntomas o la calidad de vida.
- No hay evidencia sobre el papel de la episiotomía profiláctica en embarazos posteriores después de OASIS
- Se debería utilizar la episiotomía basada en indicaciones clínicas independientes de la historia de OASIS
- Se debería asesorar a las mujeres con antecedentes de OASIS sobre el modo de parto durante todo el embarazo según sea necesario, y nuevamente alrededor de la 36 semana.
- Se debería informar a las mujeres prenatalmente de los factores de riesgo para la recurrencia de OASIS (parto vaginal instrumentado con Fórceps y/o ventosas, peso de nacimiento > 4 kg, grado previo de desgarro ).
Como conclusión se indica que no hay evidencia de alto nivel para recomendar un modo óptimo de parto:
- Hay que considerar: la extensión de la lesión previa; el estado funcional (síntomas experimentados tanto a corto como a largo plazo por la mujer); y la extensión de los defectos anatómicos y funcionales que se muestran en la ecografía endoanal y la manometría anal
- Se ha de discutir el equilibrio de riesgos y beneficios en el caso exclusivo de cada mujer
Como indicaciones para ofrecer una cesárea enumeran:
- Síntomas actuales de incontinencia anal.
- Disfunción psicológica y / o sexual
- Desgarro previo de cuarto grado
- Defectos endoanales evidentes en ecografía
- Bajas presiones manométricas anorrectales
- Petición de la mujer
