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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Digestivo, Gestación .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Antiácidos para el manejo de la pirosis durante el embarazo. La pregunta original del usuario era "En gestantes que actualmente están en tratamiento con ranitidina, ¿qué fármaco es igual de seguro y de similar acción? , ¿famotidina?" Antacids for the management of heartburn during pregnancy.

En base a guías de práctica clínica(1-5) y sumarios de evidencia(6-9) que abordan el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en la mujer gestante, el tratamiento inicial consistiría en llevar a cabo modificaciones en el estilo de vida y la dieta (como realizar ingestas poco abundantes y frecuentes; que la última ingesta tenga lugar 3 h antes de acostarse; o elevar la cabecera de la cama). En el caso de no alivio con estas intervenciones se sugiere tratamiento con antiácidos, por ejemplo carbonato de magnesio o hidróxido de aluminio (evitando el bicarbonato de sodio y el trisilicato de magnesio). Y cuando persiste la pirosis a pesar de utilizar antiácidos se sugiere la administración concomitante de antagonistas de los receptores H2 (ARH2), coincidiendo todos los documentos en que el principio activo de elección es la ranitidina. Ante la persistencia de los síntomas, se indicaría a la gestante tratamiento con inhibidores  de la bomba de protones (IBP) (concretamente omeprazol aunque también se considera seguro el lansoprazol).

Respecto al cambio de ranitidina por otro ARH2 en mujeres gestantes  comentar que la reciente nota informativa de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) que plantea contemplar la posibilidad de cambiar el tratamiento con ranitidina a otros medicamentos hace referencia  a la famotidina (en población general). Sin embargo, la ficha técnica de la AEMPS(10) indica que "no se recomienda el empleo de famotidina en el embarazo y solo debe prescribirse cuando sea absolutamente necesario". Y las evaluaciones del fármaco de Uptodate(11) y Micromedex(12) establecen que no se puede descartar el riesgo fetal (la evidencia disponible no es concluyente o es inadecuada para determinar el riesgo fetal cuando se usa en mujeres embarazadas o mujeres en edad fértil(12)).

No obstante, dos sumarios de evidencia de Dynamed(8,9) incluyen a la famotidina entre los ARH2 recomendados para el control de los síntomas de la ERGE en la mujer embarazada comentado que este principio activo se incluiría dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo de la FDA (riesgo improbable: los estudios en animales no mostraron riesgo o efectos adversos, pero no se identifican estudios controlados en humanos durante el primer trimestre o estos no lo confirman; no hay evidencia de riesgo en el segundo / tercer trimestre).

En estos sumarios de evidencia de Dynamed sobre el tratamiento de los síntomas habituales de la mujer gestante(8) y sobre el uso de fármacos durante el embarazo(9) encontramos que:

  • Los antiácidos que contienen aluminio, magnesio y calcio son el tratamiento farmacológico de primera línea para la acidez estomacal y ERGE en el embarazo.
  • Los ARH2 que se recomiendan en mujeres embarazadas cuyos síntomas no se pueden controlar con modificaciones del estilo de vida y antiácidos serían cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina (que se incluye dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo); precisa el sumario que pueden usarse durante cualquier trimestre del embarazo sin riesgo de anomalías.
  • Respecto a los IBP indica que también pueden usarse durante cualquier trimestre del embarazo sin riesgo de anomalías y sugiere el uso de esomeprazol, rabeprazol o lansoprazol  (que cataloga dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo*); sobre el omeprazol señala que aunque se incluye dentro de la categoría C de riesgo para el  embarazo (no se puede descartar el riesgo: los estudios en animales muestran efectos adversos, pero no hay estudios controlados en humanos; o no hay estudios en humanos o animales), se considera seguro durante la gestación.

Además en otros dos sumarios de evidencia de Uptodate(6,7) se hace referencia a tratamientos alternativos a la ranitidina para el manejo de la ERGE durante el embarazo:

  • El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la ERGD en el adulto(6) incluye el abordaje durante el embarazo y sugiere: 
    • que en mujeres que continúan teniendo síntomas de ERGE a pesar de los antiácidos, se utilice sucralfato (1 g por vía oral tres veces al día);

    • en pacientes que continúan con síntomas tras el uso de sucralfato, se emplee ranitidina o cimetidina, que son los ARH2 con mayor cantidad de datos de seguridad disponibles;

    • en caso de no control de los síntomas con las medidas anteriores, plantean utilizar IBP, concretamente omeprazol, lansoprazol o pantoprazol, ya que estos han sido los más ampliamente utilizados en el embarazo.

  • Similares recomendaciones se establecen en otro sumario de evidencia de Uptodate que revisa el mecanismo de acción, la farmacología y los efectos adversos de la medicación antiulcerosa(7).

En una revisión narrativa publicada en 2015(13) se revisan los datos de seguridad de las distintas opciones terapéuticas de la ERGE (antiácidos, ARH2 e IBPs) durante el embarazo y se resume:

  • En relación a los antiácidos: los datos epidemiológicos son escasos pero no se han encontrado informes de malformaciones o efectos fetotóxicos asociados a los antiácidos, a pesar de su uso a largo plazo. En consecuencia, cuando las medidas no farmacológicas son inadecuadas, el uso de antiácidos para el control de los episodios de reflujo no supone un riesgo para el embarazo aunque se sugiere su uso durante cortos periodo de tiempo y a dosis moderadas.
  • En cuanto a los IBP:  los datos sobre su utilización durante la gestación no  plantean preocupaciones específicas. Omeprazol es el fármaco mejor estudiado y se considera el IBP de elección durante el embarazo.
  • Sobre los ARH2: los datos sobre el uso de estos fármacos durante el embarazo sugieren que no existe riesgo para los niños expuestos intraútero, aunque son pocos los estudios publicados. Ranitida es el principio activo más estudiado. En este documento se comenta sobre cimetidina que se debería evitar durante la gestación, fundamentalmente durante el primer trimestren base a su potencial efecto antiandrogénico.

Referencias (13):

  1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Antenatal care for uncomplicated pregnancies. Clinical guideline [CG62]. Published date: March 2008. Last updated: February 2019. [http://www.nice.org.uk/guidance/cg62] [Consulta: 11/10/2019]
  2. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. World Health Organization 2016. [http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250796/9789241549912-eng.pdf] [Consulta: 11/10/2019]
  3. Guías mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. ERGE. Perspectiva mundial sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Actualizado en octubre de 2015. [http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/gastroesophageal-reflux-disease-spanish-2015.pdf] [Consulta: 11/10/2019]
  4. Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for GERD. 2009 January (Revised June 2016). Treatment of gastroesophageal reflux (GERD) disease in adults: clinical practice guideline. Edmonton, AB: Toward Optimized Practice. Available from http://www.topalbertadoctorsorg
  5. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014.. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10. [http://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf] [Consulta: 11/10/2019]
  6. Kahrilas PJ. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. This topic last updated: Mar 28, 2018. Talley NJ, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 11 octubre 2019)
  7. Vakil NB. Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects. This topic last updated: Sep 03, 2019. Feldman M, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 11 octubre 2019)
  8. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114465, Treatments of Common Complaints in Pregnant Women; [updated 2018 Nov 30, cited 2019 Oct 11]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114465. Registration and login required.
  9. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114510, Medication and drug exposure in pregnancy; [updated 2018 Dec 03, cited 2019 Oct 11]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114510. Registration and login required.
  10. Famotidina 20/40 mg comprimidos recubiertos con película EFG. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Fecha de revisión del texto: Septiembre 2018. [http://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/63319/FT_63319.html.pdf] [Consulta: 11/10/2019]
  11. Famotidine: Drug information. Lexicomp®. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 11 octubre 2019)
  12. IBM Micromedex®. Famotidine. Last Modified: September 06, 2019 (Consultado en https://www.micromedexsolutions.com)
  13. Gastro-oesophageal reflux during pregnancy. Prescrire Int. 2015 Dec;24(166):296-7. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26788578] [Consulta: 11/10/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 5 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Revisión narrativa: 1 referencia
  8. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
  9. Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
  10. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  11. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Antiácidos para el manejo de la pirosis durante el embarazo. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23196

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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