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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Enfermedades Infecciosas, Salud de la mujer .

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Probióticos en candidiasis vulvovaginal y vaginosis bacteriana. La pregunta original del usuario era "¿Son útiles los probióticos en patología vulvovaginal?" Probiotics in vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis.

Dado que la cuestión planteada, tanto en lo referente a la patología vulvovaginal como a los probióticos, es muy genérica y demasiado amplia para  poder ser abordada, tal como ocurrió en 2013 cuando se planteó una pregunta similar (ver abajo) nos hemos centrado en dos patologías infecciosas: la candidiasis vulvovaginal y la vaginosis bacteriana.

Hemos actualizado la búsqueda y, tras la revisión de los documentos seleccionados podemos resumir que: aunque los probióticos podrían ser útiles en el tratamiento de estas infecciones vulvovaginales, la información disponible procede de estudios de baja calidad metodológica y muy heterogéneos por lo que sería necesario realizar ensayos con protocolos más estandarizados y muestras y periodos de seguimiento mayores.

Un sumario de evidencia (SE) de Dynamed(1), que aborda el tema de las vulvovaginitis en general, encuentra, con un nivel de evidencia moderado*, que los probióticos orales como adyuvantes de los tratamientos antibióticos podrían prolongar el tiempo hasta la recaída en las vaginosis bacterianas/vaginitis aerobias.

El SE de Dynamed(2) específico de la vaginosis bacteriana explica que la evidencia existente es insuficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra del uso de probióticos en esta patología: el uso oral o intravaginal de Lactobacillus podría aumentar las tasas de erradicación o disminuir las tasas de recidivas en mujeres no embarazadas (nivel de evidencia moderado)*; la adición de suplementos probióticos a una dosis única de tinidazol se asociaría con un aumento de la tasa de curaciones (nivel de evidencia moderado)*; las duchas vaginales con yogur se asociarían con erradicación de la vaginosis bacteriana (ausencia de evidencia directa)*. En cuanto a las recurrencias (nivel de evidencia moderado)* los probióticos vaginales podrían reducir las recurrencias en mujeres que las presenta y el yogur oral con L. acidophilus podría prevenir las recurrencias.

En el SE, de UpTodate, sobre el tratamiento de la vaginosis bacteriana(3) se explica que las revisiones sistemáticas (RS) de ensayos sobre el uso de probióticos en esta patología no han encontrado suficiente evidencia ni a favor ni en contra. Además considera que son necesarios ensayos de mayor tamaño y mejor diseñados, quedando aún por determinar la vía de administración y las cepas o combinación de cepas más efectivas. Respecto a las recurrencias mencionan el posible papel de  Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14 añadidos al metronidazol, aunque consideran que la evidencia es escasa; y recogen que en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) no se encontró que los probióticos fueran más efectivos que el placebo.
El SE de Dynamed de la candidiasis vulvovaginal(4) basándose en una revisión sistemática Cochrane de 2017(5) encuentra, con un nivel de evidencia moderado* que la adición de probióticos a los antifúngicos podría aumentar la tasa de curación clínica a corto plazo en las mujeres no embarazadas. Y también encuentra, con un nivel de evidencia moderado*, que la adición diaria de suplementos probióticos a una dosis única de fluconazol podría disminuir los síntomas; y, con un nivel de evidencia 3 (ausencia de evidencia directa)*, que los suplementos probióticos diarios tras el tratamiento con crema tópica de clotrimazol 2% disminuirían los síntomas.
Los autores del SE de UpToDate sobre el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal(6) no recomiendan el uso de de lactobacilos basándose en que no hay evidencia de que exista un déficit de estos microorganismos en la candidiasis vulvovaginal recurrente. Además explican que los pocos estudios que analizan la efectividad de los lactobacilos (orales o vaginales) utilizan muestras pequeñas y tienen escasa calidad metodológica.

La guía de práctica clínica (GPC) europea (2018)(7) sobre el manejo del flujo vaginal solo habla de los probióticos en las vaginosis bacterianas y menciona que es necesaria más investigación de mayor calidad para disponer de evidencia que pueda ser aplicada en la práctica clínica.

Otra GPC (Canadá 2015) sobre el cribado y tratamiento de las tricomoniasis, candidiasis vulvovaginal y vaginosis bacteriana(8) también comenta que, en la vaginosis bacteriana, la evidencia disponible sobre las terapias alternativas (probióticos, vitamina C) es limitada.

Una GPC británica (2019) del manejo de la candidiasis vulvovaginal(9) explica que la evidencia disponible para apoyar el uso de probióticos (fundamentalmente Lactobacilli) orales o vaginales es insuficiente.

Una reciente RS (2019)(10) en la que se analiza la eficacia de los probióticos vaginales que contienen lactobacilos en la cura o prevención de las vaginosis bacterianas y las candidiasis vulvovaginales sugiere que este tipo de probióticos podrían resultar útiles en las vaginosis bacterianas, pero no tanto en las candidiasis. La RS incluyó 34 estudios con un total de 22 probióticos diferentes y todos ellos contenían lactobacilo como agente activo. Los propios autores reconocen que la calidad de la mayoría de los estudios seleccionados era subóptima.

A continuación hacemos referencia a 3 recientes metaanálisis que abordan específicamente el uso de los probióticos en la vaginosis bacteriana:

El primer metaanálisis(11) seleccionado (2019) incluye 10 ECAs cegados con un total de 2.321 pacientes y concluye que los probióticos serían seguros y podrían tener un efecto beneficioso a corto y largo plazo en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, sugiriendo incluso que una primera línea de antibióticos podría ser innecesaria. La mayoría de estudios fueron considerados con riesgo de sesgos “bajo” o “poco claro”. En la búsqueda no se encontró ningún ECA que comparara antibióticos con probióticos y en todos los ensayos seleccionados la comparación se realizaba frente a placebo. En 7 de los ensayos las pacientes eran tratadas con antibiótico y posteriormente con probióticos para disminuir las recurrencias y en los otros 3 sólo se utilizaron probióticos. En cuanto a los resultados a corto plazo -tras un ciclo menstrual normal- (indica que se incluyeron los datos de 2.047 pacientes)** el análisis mostró un beneficio significativo para el uso solo de probióticos frente a placebo (n = 675, riesgo relativo [RR] 2,57; intervalo de confianza 95% [IC] 1,96-3,37) pero no para el uso de antibióticos más probióticos frente a placebo (n = 1.376, RR 2,57; IC 95%  0,94-1,31) . Los resultados a largo plazo incluyeron los datos de 1.824 pacientes y mostraban que a las 8 semanas de tratamiento la respuesta clínica era también más favorable para el uso de sólo probióticos (n = 636, RR 1,58; IC 95%  1,24-2,01) aunque este efecto era menor que a corto plazo; el efecto de los antibióticos más probióticos (n = 1.188, RR 0,97; IC 95%  0,84-1,11 ) fue similar al del placebo.

Otro metaanálisis (2019)(12) de ECAs sobre los probióticos en la vaginosis bacteriana -sólo hemos podido consultar el resumen- incluyó 13 ECAs con un total de 1.258 pacientes que comparaban: probióticos frente a placebo (3 ECAs), probióticos frente a antibióticos (2 ECAs) y probióticos combinados con antibióticos frente a antibióticos solos (9 ECAs). Los autores comentan que, a pesar de la alta heterogeneidad del análisis agrupado, ni los resultados del análisis de subgrupos ni los resultados del análisis de sensibilidad fueron estadísticamente significativos y que, aunque los probióticos podrían tener un efecto positivo en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, faltan pruebas sólidas.

Del resumen del otro metaanálisis (2018)(13) sobre la eficacia y seguridad de los probióticos vaginales en el tratamiento de la vaginosis bacteriana extraemos que incluyó 11 ECAs que comparan la adición de probióticos al tratamiento antibiótico con la adición de placebo y concluye que la adición de probióticos no mejora los resultados clínicos del tratamiento. Los autores comentan que estos resultados no aportan la evidencia suficiente para apoyar o rechazar el uso de probióticos en el tratamiento de la vaginosis bacteriana y que son necesarios más ECAs bien diseñados.

Por último ampliamos brevemente la informaciónn sobre  la RS de Cochrane de 2017 arriba mencionada(5) sobre probióticos en candidiasis vulvovaginal de mujeres no gestantes. Esta RS incluyó 10 ECAs en los que se usaron probióticos (especies únicas o no; cualquier vía, dosis o formulación) asociados a antifúngicos (1.656 participante) en mujeres no gestantes con vulvovaginitis candidiásica. No se encontraron ECA elegibles para resultados como tiempo hasta la primera recaída, necesidad de tratamiento adicional, satisfacción del pacientes o coste-efectividad. Según las conclusiones de los autores, comparado con el tratamiento convencional, el uso de probióticos como adyuvantes podría aumentar las tasa de cura clínica y micológica a corto plazo (10 días)  y disminuiría la tasa de recaída al mes aunque esto no se traduciría en una mayor frecuencia de cura clínica o micológica a largo plazo (1-3 meses). Sin embargo reconocen que la evidencia es de baja y muy baja calidad por lo que estos resultados serían poco fiables y serían necesarios más ECAs con metodologías estandarizadas, y muestras y periodos de seguimiento mayores.
*Consultar niveles de evidencia en los documentos.
**Aunque este dato no coincide con la suma de las muestras de cada grupo, tanto el texto como la tabla de resultados muestran estas cifras.

Referencias (13):

  1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T543866, Vulvovaginitis - Approach to the Patient; [updated 2018 Nov 30, cited 2019 Oct 29]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T543866. Registration and login required.
  2. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115494, Bacterial Vaginosis (BV); [updated 2018 Nov 30, cited 2019 Oct 29]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115494. Registration and login required.
  3. Sobel JD. Bacterial vaginosis: Treatment. This topic last updated: Oct 18, 2019. Barbieri RL. UpToDate. Waltham, MA: -UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 29 octubre 2019)
  4. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T116590, Vulvovaginal Candidiasis; [updated 2018 Dec 03, cited 2019 Oct 29]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116590. Registration and login required.
  5. Xie HY, Feng D, Wei DM, Mei L, Chen H, Wang X, Fang F. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 23;11:CD010496. [DOI 10.1002/14651858.CD010496.pub2] [Consulta: 30/10/2019]
  6. Sobel JD. Candida vulvovaginitis: Treatment. This topic last updated: Mar 06, 2019. Barbieri RL, Kauffman CA, ed. UpToDate. Waltham, MA: -UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 29 octubre 2019)
  7. 2018 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. [http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2018/IUSTIvaginalDischargeGuidelines2018.pdf] [Consulta: 30/10/2019]
  8. van Schalkwyk J, Yudin MH; INFECTIOUS DISEASE COMMITTEE. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Mar;37(3):266-274. [DOI 10.1016/S1701-2163(15)30316-9] [Consulta: 30/10/2019]
  9. British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of vulvovaginal candidiasis (2019). [http://www.bashhguidelines.org/media/1223/vvc-2019.pdf] [Consulta: 30/10/2019]
  10. van de Wijgert J, Verwijs MC. Lactobacilli-containing vaginal probiotics to cure or prevent bacterial or fungal vaginal dysbiosis: a systematic review and recommendations for future trial designs. BJOG. 2019 Jul 12. [Epub ahead of print] [DOI 10.1111/1471-0528.15870] [Consulta: 30/10/2019]
  11. Wang Z, He Y, Zheng Y. Probiotics for the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2019 Oct 12;16(20). pii: E3859. [DOI 10.3390/ijerph16203859] [Consulta: 30/10/2019]
  12. Li C, Wang T, Li Y, Zhang T, Wang Q, He J, Wang L, Li L, Yang N, Fang Y. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Pharmacol. 2019 Sep 25;864:172660. [Epub ahead of print] [DOI 10.1016/j.ejphar.2019.172660] [Consulta: 30/10/2019]
  13. Yu Z-Y, Wen R-T, Huang L, Yue Y, Li X-P, Feng W-Y. Meta-analysis of efficacy and adverse drug events:sequential probiotics vaginal capsules for the treatment of bacterial vaginosis.Chinese Journal of New Drugs. 2018;27(12):1429-1436.

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 5 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 5 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Probióticos en candidiasis vulvovaginal y vaginosis bacteriana. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23234

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