Tras la búsqueda realizada, se han encontrado tres sumarios de evidencia (SE), y dos guías de práctica clínica (GPC), que indican que no hay un laxante mejor que otro y que la elección está basada en la entrevista clínica y las preferencias de la persona. En general, la estrategia que defienden, es la prevención en todas las personas que comienzan tratamiento con opiáceos. Sin embargo, también hay una guía clínica que plantea abordar el problema cuando realmente surja y expresa que utilizar laxantes de rutina para prevenir el estreñimiento se podría considerar un sobretratamiento.
Según un SE(1) de prevención y tratamiento de los efectos secundarios en pacientes que utilizan opioides para el dolor crónico, el estreñimiento inducido por opiaceos (EIO) es el efecto secundario más común y persistente asociado al uso crónico de opioides. Considera la prevención preferible al manejo del EIO una vez establecido:
Para todas las personas con factores predisponentes (como edad avanzada, inmovilidad, mala alimentación, patología intraabdominal, neuropatía, hipercalcemia o uso de otros medicamentos para el estreñimiento), se sugiere una terapia profiláctica cuando se inicia el tratamiento con opioides (Grado de recomendación 2C)*. Convencionalmente, esto se logra con un catártico de contacto (p. ej., senósidos, dos tabletas a la hora de acostarse), con o sin un ablandador de heces (p. ej., docusato 100 mg por vía oral dos veces al día), o la administración diaria de un laxante osmótico (p. dj., polietilenglicol 17 g [una cucharada colmada]) o lactulosa [30 ml], excepto si es intolerante a la lactosa). Refiere también, que se debe alentar a todas las personas a aumentar la ingesta de líquidos, la movilidad y el consumo de fibra dietética (a menos que estén gravemente debilitados con una ingesta limitada de líquidos orales o se sospeche una obstrucción intestinal). Además, debería garantizarse la comodidad y la privacidad para la defecación.
Para las personas que desarrollan EIO a pesar de un régimen profiláctico, antes de proceder a un enfoque típicamente considerado para casos refractarios, las estrategias de inicio convencionales se pueden cambiar (por ejemplo, de un catártico de contacto a un catártico osmótico o viceversa), y se puede aumentar la dosis.
Para casos refractarios, se destaca que existen numerosos enfoques, incluida la terapia con antagonistas de los receptores opioides y lubiprostone, que están específicamente aprobados para esta indicación. Para la mayoría de las personas, se sugiere la metilnaltrexona (Grado 2A)*. Si se prefiere un agente oral; las opciones incluyen el antagonista opioide naloxegol, metilnaltrexona oral o naldemedina. Otra alternativa es la linaclotida, un agonista de la guanilil ciclasa C, que está aprobado para el tratamiento del síndrome del intestino irritable y el estreñimiento idiopático crónico.
Otros dos SE, acerca del tratamiento con opiaceos del dolor crónico en el cáncer(2) o el dolor crónico en general no provocado por cáncer(3), basan sus conclusiones en una revisión sistemática Cochrane(RS)(4) de 5 ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evalúan laxantes para el estreñimiento en 370 pacientes de cuidados paliativos (principalmente con cáncer). Los laxantes incluían entre otros lactulosa, senósidos, docusato e hidróxido de magnesio más parafina líquida. Los resultados de la revisión muestran que no hay diferencias significativas en la respuesta laxante en ensayos individuales que comparan los diferentes grupos farmacológicos y se concluye que no puede proporcionar información sobre cuál puede ser el tratamiento laxante óptimo para el estreñimiento en personas que reciben cuidados paliativos.
En el SE (3) acerca del dolor crónico tratado con opiaceos, también aporta los resultados de una RS y metanálisis(5), que recoje que los antagonistas de los receptores opioides μ son seguros y efectivos para el tratamiento de EIO. Los laxantes prucaloprida y lubiprostona son ligeramente mejores que el placebo para reducir el EIO.
La Guía de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)6), refiere que ante el estreñimiento la estrategia terapéutica adecuada, después de haberse realizado la valoración de posibles etiologías, comprenderá la aplicación de una serie de medidas generales combinadas con el uso de laxantes y, en su caso, medidas rectales con el objetivo de conseguir una deposición cada 1-3 días. Así, se intentará estimular la ingesta de líquidos (agua y zumos de fruta) ya que, por razones obvias, difícilmente podrá aumentarse el aporte de fibras (que incluso puede estar contraindicado si hay oclusión o suboclusión intestinal); se responderá rápidamente al deseo de evacuación; se estudiarán las posturas (adaptación WC, evitar cuñas, etc.), y por último, se procederá a revisar el tratamiento farmacológico para valorar posibles cambios si está tomando varios fármacos que producen estreñimiento. En cuanto al uso de laxantes, la guía señala que no hay un único laxante o combinación de éstos que se prefiera a los demás por varias razones que van desde su efecto individual en cada persona, a su forma de administración y al gusto del mismo (hay algunos jarabes que provocan náuseas a los pacientes). Se indica que es importante adelantarse a la aparición de estreñimiento severo. Generalmente, se inicia el tratamiento con un laxante estimulante, habitualmente senósidos (12 a 72 mg/día) y/o lactulosa (20 a 90 cc/día), pudiéndose asociar según la respuesta observada (hecho frecuente en aquellos pacientes que siguen tratamiento con opiáceos). El siguiente paso, será añadir un agente humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como por ejemplo la parafina líquida (15 a 45 mg/día). Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o micralax) ya inicialmente si la ampolla rectal está llena o mientras esperamos el efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 días) y siempre que sea necesario según el efecto de aquéllos (casi el 40% continuarán necesitando estas medidas). Por último, en caso de requerirse se administrarán enemas, con sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos en enfermos muy debilitados.
Otra GPC(7), sobre cuidados paliativos, hace las siguientes recomendaciones (*):
- Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia de fecalomas. (Grado de recomendación basado en el consenso √)
- Se recomienda el uso de laxantes (senósidos, lactulosa sola o asociada a senósidos, polietilenglicol, sales de magnesio y parafina líquida) junto a una dieta adecuada (fibra e hidratación suficiente) y ejercicio adaptado. Grado A de recomendación).
- La prescripción de opioides debe acompañarse de medidas preventivas, incluidos los laxantes. (Grado B de recomendación)
- En el caso de impactación fecal pueden utilizarse laxantes por vía rectal (supositorios o enemas). (Grado D de recomendación)
La última guía clínica consultada(8), acerca de estreñimiento y disfunción intestinal inducidos por el uso de opiáceos, expresa que ya que solo la mitad de los pacientes que toman opioides experimentan EIO, una medicación concomitante general con un laxante o un antagonista de los opiáceos sería un sobretratamiento. Además, la profilaxis podría ajustarse a los riesgos percibidos de EOI en una persona en particular; por ejemplo, podría prescribirse a aquellos que han tenido estreñimiento como un problema antes de comenzar los opioides.
Considera el documento que los laxantes convencionales, bisacodilo, picosulfato de sodio, macrogol y senósidos parecen ser la primera opción para tratar el EIO. Los nuevos laxantes, linaclotida, lubiprostone y prucaloprida, también pueden ser efectivos en pacientes seleccionados, pero no parecen ser superiores a los receptores de antagonistas de opioides de acción periférica (naloxona, metilnaltrexona, naloxegol y alvimopan) que tienen un efecto comprobado en EIO.
*Ver nivel de evidencia y grado de recomendación en el documento original.
