Asumiendo que se trata de una paciente sin factores de riesgo adicionales de cáncer de mama, en base a las características de la lesión se sugiere seguimiento con exploración física y pruebas de imagen cada seis meses durante durante dos años para confirmar su estabilización; se informaría del pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama asociado a la lesión proliferativa; y, si es su deseo, parece seguro mantener el tratamiento anticonceptivo oral.
Con los datos aportados sobre la paciente y basándonos en la información que aportan sumarios de evidencia(1-6) y guías de práctica clínica (GPC)(7-9), extraemos las siguientes reflexiones:
- El “Breast Imaging Reporting and Data System” (BI-RADS) fue desarrollado por el “American College of Radiology” para estandarizar el formato de un informe de mamografía. El sistema BI-RADS consiste en siete categorías (BI-RADS 0 a 6)(1). Las categorías BI-RADS 1 a 6 se asocian con probabilidad creciente de que las imágenes mamográficas sean malignas; la categoría BI-RADS 0 indica evaluación incompleta (se necesita la evaluación de imágenes adicionales y / o mamografías previas para la comparación; esta categoría se utiliza cuando no hay suficiente información para llegar a una conclusión).
La categoría BI-RADS 3 hace referencia a un hallazgo probablemente benigno: esta categoría se usa cuando hay un hallazgo que no tiene características benignas características, pero la probabilidad de malignidad es inferior al 2%. Los ejemplos de lesiones en esta categoría incluirían una asimetría parenquimatosa, calcificaciones o un nódulo que no tiene características clásicas de imágenes benignas. En el sumario se indica que este tipo de hallazgos se siguen a intervalos más cortos que un año para evaluar la estabilidad. En general, la lesión se sigue con mamografía de diagnóstico y / o ultrasonido a intervalos de seis meses durante un año y anualmente durante dos años adicionales o cada seis meses durante un total de dos años. Durante el seguimiento, la lesión podría bajar de categoría (BI-RADS 2), si se confirma como claramente benigna, o ascender de categoría (BI-RADS 4 o 5) si ocurren cambios que hacen pensar en malignidad.
- En un sumario de evidencia que revisa la patología benigna de la mama(2) se describe que el hallazgo en la biopsia mamaria mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF) de proliferación ductal sin atipia o hiperplasia ductal sin atipia es un diagnóstico patológico, que generalmente se encuentra como un hallazgo incidental en la biopsia de anomalías mamográficas o masas mamarias, y que se caracteriza por un mayor número de células dentro del espacio ductal. En la anatomía patológica, aunque las células varían en tamaño y forma, conservan las características citológicas de las células benignas. Este sumario indica que no se necesita tratamiento adicional para la hiperplasia ductal y señala que el riesgo de cáncer de mama posterior en mujeres con hiperplasia ductal habitual es pequeño, y no está indicada la quimioprevención.
Respecto al riesgo de cáncer de mama en mujeres con enfermedad mamaria benigna previa, una GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists”(7) comenta que las lesiones proliferativas sin atipia están asociadas con un aumento de pequeño a moderado del riesgo de desarrollar un futuro de cáncer de mama (riesgo relativo agregado de cáncer de mama futuro 1,76; intervalo de confianza [IC] 95% 1,58–1,95). Similar información encontramos en otra GPC australiana más reciente(9) en la que se indica que existe evidencia convincente de que el antecedente de enfermedad mamaria benigna proliferativa (hiperplasia atípica o enfermedad proliferativa sin atipia) se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama. El aumento del riesgo de cáncer de mama asociado con la hiperplasia atípica se ha estimado en 3,93 (IC del 95%: 3,24 a 4,76) y en la enfermedad proliferativa sin atipia de 1,76 (IC del 95%: 1,58 a 1,95); sin embargo, añade que estas estimaciones de riesgo deberían interpretarse con cautela ya que la población de referencia en la mayoría de los estudios no era la población general.
- En cuanto al seguimiento de una lesión mamaria benigna, en otro sumario de evidencia de Uptodate(3) se sugiere que en pacientes con una biopsia benigna se repita el examen clínico y las pruebas de imagen cada seis meses durante dos años, y si la lesión está estable, las pacientes pueden volver al programa de cribado habitual. Las masas benignas comprobadas con biopsia que cambian clínica o radiográficamente (por ejemplo aumentan o de tamaño durante el seguimiento), deberían re-evaluarse y extirparse.
- En los documentos consultados no se encuentra mención a que, en una mujer con una lesión benigna en la mama, el tratamiento con anticonceptivos orales aumento el riesgo de malignización de la lesión o abogen por la retirada de este tratamiento. Se ha revisado además la GPC sobre criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos(10) de la Organización Mundial de Salud (OMS), la GPC de los “Centers for Disease Control and Prevention”(12) y la GPC “UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use” (esta última actualizada en septiembre de 2019)(13) y en las tres se otorga una categoría de uso 1* (ver abajo), tanto para su inicio como para continuar utilizándolos, a los contraceptivos hormonales combinados (CHC) (en todas sus formas de administración), en mujeres con patología benigna de la mama.
Por otra parte, en cuanto al aumento del riesgo de cáncer de mama asociada el tratamiento anticonceptivo oral, en línea con lo que planteaba una pregunta del Banco de Preevid(13) el sumario de evidencia de Uptodate sobre los efectos adversos de los CHC(14), actualizado en diciembre de 2019, refiere que los contraceptivos hormonales orales se asocian con poco o ningún aumento en el riesgo de cáncer de mama y que, en todo caso cualquier efecto parece ser temporal, limitado al uso actual o reciente de este método contraceptivo.
*Categoría 1 de uso de los métodos anticonceptivos: una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo.
