En base a la información revisada, en un paciente oncológico que recibe nutrición parenteral (NTP) cada 12h a través de un reservorio subcutáneo (Rsc) el cuidado y abordaje del Rsc, debería ser realizado por profesionales sanitarios formados y entrenados en el manejo de catéteres de vías centrales (CVC), ya que se trata de un procedimiento en el que se debe utilizar una técnica estéril.
Con respecto a la heparinización del Rsc, hay poca evidencia o evidencia de baja calidad que sugiere que el sellado de Rsc con heparina en comparación con solución salina al 0,9% puede no reducir las tasas de trombosis por lo que se remite finalmente a las instrucciones del fabricante o bien al protocolo del centro sanitario correspondiente.
En los casos en los que se recomienda el uso de heparina, no hay consenso en cuanto a las concentraciones y dosis de heparina a aplicar, aunque la tendencia es al uso de concentraciones bajas de heparina.
Los "Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee" (CDC HICPAC)(1) en su guía para la prevención de la infección de los catéteres intravasculares, hacen dos recomendaciones:
- No utilizar de forma rutinaria terapia anticoagulante para reducir el riesgo de infección relacionada con el catéter en la población general de pacientes. Categoría de recomendación II*
- Utilizar una solución de bloqueo antimicrobiana profiláctica en pacientes con catéteres a largo plazo que tengan antecedentes de infección repetida del torrente sanguíneo relacionada con el catéter a pesar del uso de la técnica aséptica. Categoría II*
La "European Society for Medical Oncology" (ESMO), en la guía de práctica clínica (GPC) sobre accesos venosos en oncología (2), propone unas estrategias para la prevención de la infección y trombosis relacionadas con los CVC, de las cuales destacamos:
- Educación y formación continua del profesional sanitario que inserta y mantiene catéteres [I, A]*
- Uso de las máximas precauciones de barrera estéril durante la inserción del CVC [I, A]*
- Uso de una preparación cutánea de clorhexidina > 0,5% con alcohol para la antisepsia [I, A]*
- Evitar el reemplazo de rutina de los CVC como estrategia para prevenir la infección [I, A]*
- Uso de CVC a corto plazo con antisépticos / antibióticos y apósitos de esponja impregnados con clorhexidina, si la tasa de infección no disminuye a pesar del cumplimiento de otras estrategias [I, A]*
- Implementación de estrategias agrupadas, incluida la documentación y los informes sobre las tasas de cumplimiento de todos los componentes de la agrupación, como puntos de referencia para la garantía de calidad y la mejora del rendimiento [I, A]*
- Implementación de programas apropiados de educación del paciente, que incluyan instrucción sobre la descontaminación manual y la prevención de la contaminación cruzada en pacientes con estomas [I, A]*
- Se recomienda la utilización de conectores de válvulas mecánicas de presión neutra para evitar el riesgo de infección [III, C]*
- No se justifica una recomendación fuerte para el uso de catéteres recubiertos con antibióticos [II, B]*, aunque podrían ser útiles en instituciones donde hay altas tasas de infección.
- Se debe realizar una profilaxis de rutina extensa con anticoagulantes mientras se equilibran los riesgos y beneficios potenciales en casos específicos debido a los resultados no concluyentes de los ensayos de tromboprofilaxis en pacientes con cáncer
- No se recomienda la profilaxis con agentes trombolíticos [I, A]*
- Se recomienda lavar el catéter con solución salina normal al 0,9% [III, C]*
- El lavado con heparina en comparación con solución salina al 0,9% puede no reducir las tasas de trombosis (grado C de ESMO, nivel I)*; si se usa heparina, considere la heparina no fraccionada (> 500 unidades).
La "American Society of Clinical Oncology" (ASCO), en su GPC de cuidados del CVC en el paciente con cáncer(3), recomienda el lavado de rutina con solución salina. No recomienda el uso profiláctico de warfarina o heparina de bajo peso molecular, aunque recomienda un activador tisular del plasminógeno (t-PA) para restablecer la permeabilidad de los catéteres ocluidos. También recomienda la extracción del CVC cuando ya no se necesita el catéter o si hay una trombosis confirmada radiológicamente que empeora a pesar del tratamiento anticoagulante.
En el sumario de evidencia de CVC de Dynamed (4) se recogen estas mismas recomendaciones.
En el ámbito nacional, se ha encontrado una Guía de Buenas Prácticas, actualizada en el año 2019 de cuidados del acceso vascular(5), en la que se menciona que: se mantendrá la permeabilidad del catéter mediante técnicas de lavado y sellado; se utilizarán preferentemente, jeringas precargadas para el lavado y el bloqueo; para el bloqueo o sellado de los CVC se puede utilizar cloruro de sodio al 0,9% libre de conservantes o heparina de baja concentración (10 unidades por ml) ya que no hay pruebas suficientes para recomendar una solución sobre la otra (Grado IV)*.
Se han encontrado varias Revisiones Sistemáticas que estudian la pertinencia de la salinización versus heparinización de los CVC en población adulta(6,7) y en población infantil(8,9). En todas ellas, los autores concluyen que no hay pruebas suficientes para determinar los efectos del lavado intermitente con solución salina normal versus heparina para prevenir la oclusión en los CVC a largo plazo como a corto plazo. No está claro si la heparina es necesaria para prevenir la oclusión, la infección del torrente sanguíneo asociada al CVC o la duración de la colocación del catéter. En general, persiste la falta de acuerdo entre instituciones de todo el mundo sobre el cuidado y mantenimiento de estos dispositivos (una pauta unánime del volumen, concentración y frecuencia con la que habría que sellar la luz tanto cuando se utiliza solución de heparina como solución salina).
La "American Society for Parenteral and Enteral Nutrition", en la guía para la selección y el cuidado de dispositivos de acceso venoso central para la administración de nutrición parenteral domiciliaria de adultos(10) sugiere que no se pueden hacer recomendaciones sobre qué solución de lavado se debe utilizar para mantener la permeabilidad de los CVC por los que se administra NTP debido a la falta de estudios [Muy baja calidad de evidencia*]. En general, refieren los autores que para los reservorios, los fabricantes recomiendan lavados con solución salina al 0,9% sin conservantes, antes y después de la administración de medicamentos, seguido de heparina 10 UI/ml.
Por último, una guía de manejo e inserción de catéteres, del Servicio Cántabro de Salud(11), sugiere, que tanto la solución salina como la heparina son igualmente efectivas para mantener la permeabilidad de los catéteres venosos, evita la formación de trombos y depósitos de fibrina, que causan colonización de agentes microbianos de los catéteres intravasculares recomendando su uso indistintamente. Sólo en el caso de la utilización del catéter por tiempo prolongado y no estar regularmente en uso, sevrecomienda el uso de heparinas para el mantenimiento en concentraciones de 20 UI/ml, y un volumen de 3 ml.
Y un procedimiento operativo estandarizado del Servicio Andaluz de Salud, acerca del manejo de CVC subcutáneos(12), menciona la necesidad de heparinizar el Rsc siempre que no se vaya a usar. Explica que hay que heparinizar utilizando una técnica de forma estéril con presión positiva en periodos de 6/8 semanas y un volumen de heparina de 5 ml a la concentración de 20 UI/ml.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el texto original.
