En base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(1-3), sumarios de evidencia(4-7) y un documento de consenso(8), concluimos que el tratamiento de elección de la depresión mayor en adolescentes va a depender fundamentalmente de la gravedad del episodio, de la presencia o no de comportamiento suicida, de la existencia de comorbilidad psiquiátrica y del grado de afectación funcional.
En general, el tratamiento farmacológico en un adolescente estaría indicado ante un cuadro agudo de depresión mayor con síntomas moderados-graves, y el fármaco antidepresivo de elección sería la fluoxetina.
Disponemos en el portal Guiasalud de la GPC sobre la depresión mayor en la infancia y la adolescencia, actualizada en 2018(1). Respecto al tratamiento farmacológico destacamos entre las recomendaciones que plantea dicha guía que:
- No se recomienda utilizar fármacos antidepresivos en el tratamiento inicial de los niños y adolescentes con depresión leve (recomendación fuerte a favor)*.
- En adolescentes con depresión moderada podrían establecerse 3 opciones de tratamiento en función del criterio clínico, teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y sus familiares, la adecuación de los pacientes a los mismos y la disponibilidad de los tratamientos en cada situación concreta (recomendación fuerte a favor)*:
- Tratamiento psicológico: terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal (sesiones estructuradas semanales durante 8-12 semanas y posterior seguimiento según evolución clínica).
- Tratamiento farmacológico con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), en cuyo caso siempre deberá de ir acompañado de cuidados de buena práctica clínica (seguimiento regular y frecuente, vigilancia sobre efectos adversos, psicoeducación, apoyo, manejo de circunstancias ambientales y técnicas psicoterapéuticas básicas).
- Tratamiento combinado: tratamiento psicológico y tratamiento farmacológico.
- Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo farmacológico, se recomienda informar del motivo de la prescripción, de los beneficios que se esperan alcanzar, del posible retraso del efecto terapéutico, de los posibles efectos secundarios y de la duración del tratamiento (práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador)*.
- Se recomienda vigilancia de la posible aparición de efectos adversos, especialmente de ideación o conducta suicida, sobre todo en las primeras cuatro semanas del tratamiento farmacológico (recomendación fuerte a favor)*.
- Los únicos fármacos antidepresivos recomendables en el tratamiento inicial de la depresión moderada o grave de niños o adolescentes son los ISRS, entre los que la fluoxetina es el fármaco con más ensayos que apoyan su uso en pacientes con 8 años o más (recomendación fuerte a favor)*.
- Según el criterio clínico y el perfil del paciente (fundamentalmente características clínicas de la depresión, comorbilidades, historia familiar e historia previa de respuesta o fracaso a fármacos), se podría elegir otro ISRS (sertralina, escitalopram y citalopram) (práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador)*.
- La evidencia actual no permite recomendar la utilización de antidepresivos tricíclicos, paroxetina, venlafaxina, duloxetina o mirtazapina en el tratamiento inicial de la depresión mayor de niños y adolescentes (recomendación fuerte a favor)*.
- En niños o adolescentes con depresión grave se recomienda utilizar inicialmente tratamiento combinado, asociando psicoterapia (terapia cognitivo-conductual [TCC] o terapia interpersonal) con tratamiento farmacológico (ISRS). En casos individualizados podría utilizarse únicamente el tratamiento farmacológico, siempre asociado a cuidados de buena práctica clínica (recomendación fuerte a favor)*.
- En caso de respuesta al tratamiento farmacológico en fase aguda con ISRS se recomienda su continuación al menos 6 meses desde la remisión del cuadro depresivo (recomendable entre 9 y 12 meses), con la misma dosis con la que se consiguió dicha remisión (recomendación fuerte a favor)*.
- Se recomienda que la suspensión de un fármaco ISRS se realice de forma gradual, y evitando que coincida con acontecimientos vitales potencialmente estresantes. Si los síntomas reaparecen, se ha de instaurar de nuevo el tratamiento farmacológico y replantear la estrategia terapéutica (práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo elaborador)*.
La actualización de 2020 de la parte de atención a la infancia y adolescencia del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)(8) informa que estudios bien diseñados concluyen que el fármaco de elección en niños mayores de 8 años y adolescentes es la fluoxetina, tanto para el tratamiento del episodio agudo como para la prevención de recaídas (tratamiento de mantenimiento)(9).
Fuera de nuestro contexto sanitario, las GPC(2,3) y sumarios de evidencia(4-7) consultados coinciden con las recomendaciones descritas:
Por ejemplo, en la GPC de NICE(2) sobre depresión en niños y jóvenes se indica (entre otros aspectos y centrándonos en la información sobre adolescentes), que:
- Los medicamentos antidepresivos no deberían usarse para el tratamiento inicial de niños y jóvenes con depresión leve.
- Después de una revisión multidisciplinaria, ofrezcer fluoxetina si la depresión moderada a severa en una persona joven (12 a 18 años) no responde a una terapia psicológica específica después de 4 a 6 sesiones.
- Cuando se prescribe un antidepresivo a un niño o joven con depresión de moderada a grave, este debería ser fluoxetina, ya que es el único antidepresivo para el que la evidencia de ensayos clínicos muestra que los beneficios superan los riesgos.
- Cuando se prescribe fluoxetina a un niño o joven con depresión, la dosis inicial debería ser de 10 mg al día; esta dosis se puede aumentar a 20 mg diarios después de 1 semana si es clínicamente necesario. Hay poca evidencia sobre la eficacia de dosis superiores a 20 mg diarios. Sin embargo, se pueden considerar dosis más altas en niños mayores de mayor peso corporal y/o cuando, en una enfermedad grave, se considere prioritaria una respuesta clínica temprana.
Respecto a otros antidepresivos la guía indica que los medicamentos preferidos de segunda línea son sertralina y citalopram (aunque solo deberían usarse cuando se cumplen una serie de criterios clínicos). Paroxetina, venlafaxina o los antidepresivos tricíclicos no deberían utilizarse para el tratamiento de la depresión en niños y jóvenes.
De forma similar, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo y el tratamiento de la depresión pediátrica(4) se establece que:
- En pacientes con episodios leves de depresión mayor, se sugiere psicoterapia sola (TCC) como tratamiento inicial.
- En niños y adolescentes con depresión mayor unipolar aguda de moderada a grave, se sugiere farmacoterapia más psicoterapia como tratamiento inicial en lugar de farmacoterapia sola o psicoterapia sola (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Por lo general, se considera de elección un ISRS (fluoxetina) más TCC. Sin embargo, la monoterapia con antidepresivos es una alternativa razonable si se rechaza la psicoterapia o esta no está disponible.
- En niños y adolescentes con depresión mayor unipolar de moderada a grave que no responden al tratamiento inicial con farmacoterapia más psicoterapia, se sugiere cambiar a otro ISRS y continuar con la psicoterapia, en lugar de realizar otros cambios en el régimen de tratamiento (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
Y en otro sumario de evidencia de Uptodate sobre la elección del tratamiento farmacológico(5), las recomendaciones concretas son:
- En niños y adolescentes con trastornos depresivos de moderados a graves que reciben tratamiento farmacológico, se sugiere fluoxetina como tratamiento de primera línea, en lugar de otros antidepresivos (Grado de recomendación 2B).
- En pacientes pediátricos deprimidos que no responden al tratamiento inicial con fluoxetina, se sugiere cambiar a sertralina, en lugar de a otros antidepresivos (Grado de recomendación 2B).
Por último comentar que la búsqueda en las bases de datos de estudios ha identificado una revisión sistemática con metanálisis en red publicado en 2020(10) en el cual se concluye que la fluoxetina (sola o en combinación con TCC) parece ser la mejor opción para el tratamiento agudo del trastorno depresivo moderado a grave en niños y adolescentes, pero la calidad de la evidencia es baja. Sin embargo, los autores señalan que los efectos de estas intervenciones pueden variar entre individuos, por lo que los pacientes, cuidadores y médicos deben sopesar cuidadosamente el perfil de riesgo-beneficio de la eficacia, la aceptabilidad y el riesgo de suicidio de todas las intervenciones activas en pacientes jóvenes con depresión caso por caso.
*Ver en el texto completo del documento.
