Tras la revisión realizada se establece que en pacientes con fascitis plantar crónica en los que han fracasado otras medidas conservadoras, la evidencia clínica actual sugiere que la inyección de plasma rico en plaquetas (PRP), respecto a la inyección de corticosteroides puede ser más eficaz, en cuanto a mejoría del dolor y la funcionalidad, a medio-largo plazo (hasta los 12 meses); a corto plazo, la inyección de PRP frente a la de corticoides no parece ofrecer ninguna ventaja.
No obstante, la limitada calidad metodológica de la mayoría de los ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados, la ausencia de un seguimiento más prolongado y la heterogeneidad de los estudios en relación a los tratamientos evaluados (diferentes protocolos para la preparación y administración del PRP) motivan que estos hallazgos deban ser valorados con cautela y plantean la necesidad de disponer de ECA de mayor tamaño muestral, bien diseñados, y con un seguimiento prolongado, para alcanzar conclusiones firmes.
Por otra parte, no se han identificado guías de práctica clínica, sumarios de evidencia o protocolos en los que se recomiende la utilización de PRP en pacientes con fascitis plantar.
La búsqueda en las bases de datos MEDLINE/Pubmed y Embase identifica numerosas revisiones sistemáticas que evalúan la eficacia de la infiltración de PRP en pacientes con diagnóstico de fascitis plantar. Limitando los resultados a las publicadas en los dos últimos años son 8 las revisiones sistemáticas identificadas(1-8).
Del análisis de los resultados de estas revisiones sistemáticas(1-8) extraemos, de forma general, que:
- Los participantes eran adultos (≥ 18 años de edad) con fascitis plantar de más de 6 meses de evolución sin mejoría tras tratamientos conservadores.
- Las revisiones utilizaron diferentes criterios de inclusión y períodos de búsqueda que dieron como resultado resultados contradictorios.
- Algunas de las revisiones combinaron ECA con estudios de otro diseño(2,4,6,7).
- Los resultados evaluados son la mejora en el dolor (a través de una escala analógica visual) y la funcionalidad (utilizando habitualmente la puntuación en la escala de la “American Orthopaedic Foot and Ankle Society” [AOFAS]).
- El tiempo de seguimiento en los ECA que incluyen las revisiones es limitado, identificando solo 5 ECA con un seguimiento igual o superior 12 meses(9-13).
- Los ECA tuvieron pequeños tamaños muestrales (< 100 pacientes en la mayor parte de los ECA).
- Las inyecciones de PRP se compararon con corticosteroides que fueron diferentes según el ECA y que se combinaron en algunos de los estudios con anestésicos. Entre los ECA incluidos en las revisiones sistemáticas sólo tres comparan el PRP con pacientes tratados con placebo(10,14,15).
- Los estudios son heterogéneos en cuanto al protocolo de administración del PRP.
- Se observan discrepancias en la valoración de la calidad otorgada a cada uno de los ECA por los autores de las distintas revisiones sistemáticas.
En cuanto a la eficacia que muestra el PRP, prácticamente todas las revisiones sistemáticas concluyen que a corto plazo no parece haber diferencias en el dolor y la función entre los corticoides y el PRP aunque a medio-largo plazo (6-12 meses) el PRP parece lograr una mejoría significativamente mayor. Uno de los ECA más recientes(14), de los tres en los que se compara el PRP con placebo(10,14,15), no encuentra diferencias entre el PRP y el tratamiento con placebo.
Destacamos los resultados de la revisión sistemática de Yu et al(5) debido a que realiza un análisis de la eficacia en base a la calidad metodológica de los estudios y destaca que en los ECA bien diseñados y doble ciego, el uso de PRP no se asoció a un mayor efecto curativos que los corticosteroides. Los autores comentan que el mayor efecto que muestra el PRP en la mayoría de las investigaciones puede ser debido a la falta de cegamiento.
Además comentamos que la revisión sistemática y metanálisis de Tseng et al(3) no encontró diferencias significativas entre los productos sanguíneos autólogos (PRP y sangre completa) y los corticosteroides en el dolor y la función (medidos mediante puntuaciones VAS y AOFAS) en todos los puntos temporales evaluados (3, 6 y 12 meses).
Una revisión paraguas(16) de todas las revisiones sistemáticas y metanálisis relacionadas con la fascitis plantar publicadas hasta febrero de 2021 incluye la mayoría de las revisiones comentadas(2-7). Esta revisión (que aborda la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la fascitis plantar), en cuanto a la utilización de PRP como alternativa terapéutica (18 revisiones sistemáticas evaluadas) concluye que hay evidencia que respalda el uso de PRP en comparación con corticosteroides o placebo, especialmente a más largo plazo (3, 6 y 12 meses).
Se localizan además dos ECA(17,18) no incluidos en estas revisiones sistemáticas por su reciente publicación:
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En uno de los ECA(17), sin cegamiento, 118 pacientes con fascitis plantar que habían fallado en la terapia conservadora fueron aleatorizados en 2 grupos: 58 pacientes al grupo de PRP y 60 al grupo de esteroides. Al analizar los resultados el PRP se asoció con una mayor mejora en la puntuación VAS y con una puntuación AOFAS superior a los 6 meses en comparación con la inyección de esteroides.
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En el otro ECA(18), simple ciego, 32 pacientes obesos (índice de masa corporal a ≥ 30 kg/m2) con dolor plantar crónico en el talón se asignaron aleatoriamente a 2 grupos de 16 participantes cada uno. Los pacientes habían sido previamente tratados con medidas conservadoras al menos durante 2 meses. En un grupo, se aplicó una única inyección de 40 mg de metilprednisolona (asociado a 1 a 1,5 mL de lidocaína al 1%) en el talón afectado, mientras que el otro grupo recibió 3 inyecciones separadas de PRP, con cada inyección administrada con 1 semana de diferencia. La intensidad del dolor matutino y diario se redujo en ambos grupos a lo largo del estudio y, a las 24 semanas después del tratamiento, las puntuaciones en la VAS fueron estadísticamente significativas (p < 0,001) mejores en el grupo de corticosteroides. El índice de función del pie (se utilizó el cuestionario estándar “Foot Function Index”) medio de los pacientes tratados con inyección de corticosteroides también mostró una mejoría significativamente mayor en comparación con el de los pacientes tratados con PRP.
En cuanto a la información que aportan los sumarios consultados:
- En el banco de preguntas clínicas “Family Physicians Inquiries Network“ (FPIN)” encontramos la respuesta a la cuestión de si en pacientes con fascitis plantar refractaria a terapias conservadoras, ¿las inyecciones de PRP mejoran el dolor y la función en comparación con las inyecciones de corticosteroides?. Como respuesta(19) se expone que las inyecciones de PRP son similares a los corticosteroides para aliviar el dolor y mejorar la función en pacientes con fascitis plantar refractaria que dura menos de 12 semanas (fuerza de recomendación [FR]: B; en base a evidencia inconsistente y de calidad baja a moderada). Las inyecciones de PRP pueden proporcionar un mayor alivio del dolor y una mejoría en la función que las inyecciones de corticosteroides en la fascitis plantar refractaria que dura más de 12 semanas. (FR: B, basado en dos metanálisis de ECA(20,21) y dos ECA(9,10)).
- En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la fascitis plantar(22), se incluye el uso de PRP en el apartado dedicado a los tratamientos cuya efectividad no ha sido demostrada pero que podrían ser de utilidad en pacientes que no mejoran con las medidas iniciales. Sin embargo, para el autor del sumario, en general, estos tratamientos son costosos y de beneficio no confirmado, y no deberían usarse de rutina hasta que haya evidencia de su efectividad y seguridad basada en ensayos controlados aleatorios de alta calidad.
- El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(23) cataloga el PRP como tratamiento emergente y habla de que aunque los datos de los primeros estudios son prometedores aún es necesario investigar los resultados a largo plazo.
- Por su parte, en el sumario de evidencia de Dynamed sobre la fascitis plantar(24) se indica que:
- las inyecciones de PRP y las inyecciones de corticosteroides pueden ser igualmente efectivas para mejorar el dolor y la función hasta los 6 meses en pacientes con fascitis plantar. (Nivel de evidencia 2 de DynaMed [ver Niveles de evidencia de DynaMed]).
- las inyecciones de PRP se asocian con reducción del dolor a los 12 meses en comparación con las inyecciones de corticosteroides en pacientes con fascitis plantar. (Nivel de evidencia 2 de DynaMed [ver Niveles de evidencia de DynaMed])
En este caso el sumario propone considerar las inyecciones de PRP para reducir el dolor persistente en pacientes con fascitis plantar.
Un documento de consenso publicado en 2018 por el “American College of Foot and Ankle Surgeons”(25) considera incierta la declaración de que otras técnicas de inyección, diferentes a la inyección de corticosteroides (por ejemplo, tejido amniótico, PRP, toxina botulínica, punción seca o proloterapia), son seguras y eficaces en el tratamiento de la fascitis plantar. Explica que aunque están surgiendo otras técnicas de inyección para el tratamiento de la fascitis plantar, estas solo han sido respaldadas por estudios de baja calidad que consisten en series de casos, estudios comparativos retrospectivos o ensayos clínicos pequeños, y que carecen de datos de seguimiento a largo plazo.
Por último comentar las conclusiones de una revisión bibliográfica, realizada por el Servicio Navarro de Salud(26) con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad del PRP en el contexto de uso por profesionales de Traumatología. El documento revisa la utilización de PRP en pacientes con tendinopatía (incluyendo la fascitis plantar), patología que incluye entre las indicaciones en las que no se recomienda la utilización de PRP mientras no se genere evidencia sólida que apoye esta práctica.
