Es muy escasa la información identificada referida de forma específica al aislamiento inverso durante la estancia hospitalaria de pacientes con neutropenia no inducida por quimioterapia. Aunque las recomendaciones varían según el documento consultado, en general, el tipo de aislamiento debería instaurarse en función de la gravedad y duración esperada de la neutropenia.
[Según la definición del Mesh “Patient Isolation”, el aislamiento inverso es un tipo de aislamiento en el que el paciente es aislado en un entorno libre de gérmenes para protegerlo de infecciones cruzadas.
En ocasones también se denomina "aislamiento protector" y algunos autores también lo llaman "ambiente protector". Sus características varían según el documento consultado.]
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo del paciente con neutropenia no inducida por quimioterapia(1) explica que la cifra de neutrófilos en sangre periférica no es un buen predictor de la capacidad de respuesta del individuo ante una infección y que en estos pacientes, el principal determinante en el riesgo de infección es la adecuación de la reserva medular de neutrófilos.
Este sumario no menciona el aislamiento inverso entre las medidas de prevención de infecciones utilizadas para los pacientes con neutropenia no inducida por quimioterapia con alto riesgo de infección. Además añade que, cuando estos pacientes presentan una infección, los procedimientos habituales de aislamiento inverso no ofrecen beneficio y disminuyen el contacto del personal sanitario con el paciente.
No se ha encontrado mención a este tipo aislamiento en otros SE sobre pacientes neutropénicos consultados (Dynamed, BMJ Best Practice).
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estadounidenses(2) eliminaron en 1983 la categoría de “aislamiento protector” dado que este tipo de medida podría no ser útil en la prevención del riesgo de infección en los pacientes inmunodeprimidos. La guía de práctica clínica (GPC) argumentaba que los pacientes inmunodeprimidos se infectaban habitualmente con gérmenes endógenos u otros transmitidos por una mala higiene de manos del personal sanitario o el uso de artículos no estériles durante el aislamiento y que este tipo de medidas no parecían conseguir una mayor reducción en el riesgo de infección que el hacer un fuerte énfasis en la higiene adecuada de manos durante el cuidado del paciente.
La última actualización de esta GPC de los CDC sobre las medidas de aislamiento para la prevención de enfermedades transmisibles(3) menciona que los pacientes inmunodeprimidos, como grupo genérico, pueden ser atendidos en los mismos ambientes que otros pacientes, siendo recomendable siempre minimizar su exposición a otros pacientes con infecciones transmisibles; sí que recomienda utilizar, solo en receptores de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, el denominado “ambiente protector”. Sin embargo, no se ha identificado en esta guía ninguna mención específica a los pacientes con neutropenia no inducida por quimioterapia.
Tampoco hace una mención específica a las neutropenias no producidas por quimioterapia una GPC francesa sobre el manejo de los pacientes neutropénicos en las unidades de cuidados intensivos(4). Según la misma, la mayoría de estudios sobre el aislamiento protector se realizaron hace más de 2 décadas, presentaban alto riesgo de sesgos y los pacientes no estaban ingresados en cuidados intensivos.
Aunque el beneficio del aislamiento protector parece estar relacionado con la gravedad de la neutropenia, hasta donde los autores afirman conocer, su efecto en la neutropenia funcional no ha sido evaluado.
Según este documento, los beneficios del aislamiento protector en pacientes con neutropenia esperable menor de 7 días y mayor de 500 neutrófilos/mm3 son inciertos. Sí que podría ser beneficiosa en pacientes con recuentos menores de 500 y una duración esperada mayor de 7 días. Idealmente este aislamiento protector debería incluir filtración de aire de alta eficiencia , “aislamiento geográfico” y aislamiento “técnico” que incluya mascarilla y gorro; el uso de guantes y descontaminación digestiva serían discutibles.
Sus recomendaciones son aplicables a los pacientes con neutropenia de cualquier etiología excepto neutropenia constitutiva, hereditaria, relacionada con la autoinmunidad del recién nacido y neutropenia transitoria inducida por sepsis. También serían aplicables a pacientes con neutropenia funcional esperable en las siguientes 48 horas. Estas recomendaciones son:
- El aislamiento protector debería considerarse probablemente en pacientes con recuentos menores de 500 neutrófilos/mm3 con una duración esperable mayor de 7 días (“Grade 2+, strong agreement”)*.
- El aislamiento protector no debería considerarse como un aislamiento estéril (“Grade 2+, strong agreement”)*.
- El aislamiento protector no debería retrasar un ingreso en UCI o limitar el acceso al monitorización del paciente o el acceso a la habitación del paciente en caso de urgencia (“Grade 1−, strong agreement”)*.
Los pacientes incluidos en los estudios en los que se basan estas recomendaciones eran enfermos de leucemia, linfoma o receptores de médula ósea.
En nuestro contexto sanitario se han identificado varias guías y protocolos con recomendaciones aplicables al paciente neutropénico:
- El documento del Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero(5) señala que el aislamiento inverso o protector “se debe aplicar en todos los pacientes con neutropenia grave (< de 500 neutrófilos) hasta que esta cifra se recupere y la evolución clínica sea favorable”.
- Según el protocolo de aislamientos de Oskadietza(6), la indicación de aislamiento protector (que tiene por objetivo “proteger y proporcionar un medioambiente seguro a aquellos pacientes susceptibles de padecer una infección debido a su inmunodepresión) la establecerá el médico responsable en función de la patología y situación clínica del paciente.
- Una guía del Hospital Universitario Virgen de las Nieves(7) indica que las medidas de ambiente protector se aplicarán a pacientes con neutropenia <500/mm3 durante un periodo ≥2 semanas, o neutropenia <100/mm3 cualquiera que sea su duración.
