Según la documentación revisada, aunque no existe predilección por la utilización de un sistema determinado de clasificación del riesgo en los pacientes pediátricos con neutropenia febril, en ausencia de recomendaciones específicas de cada entorno, lo ideal sería utilizar una herramienta que haya sido validada en población lo más parecida a la nuestra. Se citan a continuación varias de estas herramientas.
Un documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica(1) explica que existen varios modelos de estratificación de riesgo en el paciente con neutropenia febril que han sido validados en población pediátrica. Dichos modelos permiten identificar pacientes con un riesgo menor del 10% de tener infección bacteriana y probabilidad de desarrollar complicaciones. Estos pacientes serían candidatos a recibir un tratamiento ambulatorio o un alta precoz.
Según este consenso, cada centro debería decidir qué sistema de estratificación utilizar, priorizando modelos que se hayan evaluado en poblaciones similares y, de forma ideal, validarlos localmente. El documento aporta información de diferentes escalas que han sido validadas en pediatría en otros contextos sanitarios, con datos como su precisión diagnóstica y características de los pacientes incluidos: Rackoff 1996, Santolaya 2001, Alexander 2002, Ammann 2004, SPOG-SAE (Ammann 2010).
Además, comenta que en un ensayo multicéntrico que se está realizando en España (e-STOP, EudraTC 2018-000775-32) pretende validar una escala en nuestro medio. Asimismo, también menciona que existe otro algoritmo más reciente que los anteriores (DISCERN-FN), diseñado para detectar infección grave, pero que precisaría ser validado en nuestro medio.
También, de nuestro contexto sanitario, se ha identificado un protocolo de 2019 del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid(2). Según el mismo, hasta la fecha no existía una escala aceptada de manera universal y destacaba la importancia de adaptarlas a nuestro contexto y revisarlas de forma periódica. El texto aporta información sobre diferentes características que permiten clasificar al paciente en alto o bajo riesgo.
Esta información coincide, en líneas generales, con la que hemos encontrado en sumarios de evidencia (SE) y guías de práctica clínica (GPC):
El SE de UpTodate sobre fiebre en niños con neutropenia inducida por quimioterapia(3) indica que los pacientes con fiebre y neutropenia pueden clasificarse en alto y bajo riesgo de infección grave o complicaciones en función de sus signos y síntomas, recuento de neutrófilos, enfermedad subyacente, comorbilidades y duración prevista de la neutropenia. Al igual que los documentos españoles ya citados, afirma que existen diferentes estrategias de clasificación de riesgo que han sido validadas en niños y que su uso varía en función de cada institución. Aun así, este sumario ofrece unas pautas generales, que recoge en su tabla 1, para poder identificar a los niños de alto o bajo riesgo.
Por su parte, el SE de Dynamed sobre la fiebre neutropénica en niños(4) explica que, aunque las definiciones de alto riesgo no son uniformes, existen unos factores generales que se consideran indicativos de alto riesgo:
- neutropenia ≤ 100 células/mcL con una duración esperada mayor de 7 días;
- comorbilidades graves como: inestabilidad hemodinámica, cambios neurológicos, insuficiencia renal o hepática, infección previa de catéter venoso central, trasplante reciente de células hematopoyéticas.
También añade que aunque se dispone de sistemas de clasificación validados que pueden usarse en niños, no existe consenso sobre el uso de ninguno en particular. Apunta además que algunos sistemas desarrollados y validados en adultos también se han usado en niños.
El sumario aporta información de los siguientes sistemas de estratificación validados en niños: Ammann 2003, Ammann 2010, Rondinelli 2006, Alexander 2002, Santolaya 2001 y Rackoff 1996. Y, recoge información sobre el modelo PICNICC (Predicting Infectious ComplicatioNs In Children with Cancer) de predicción de infección documentada microbiológicamente y de varios sistemas de clasificación validados en adultos que son ampliamente aceptados: Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index Score, calculadora de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC), Talcott Rule y CISNE Score.
La GPC de 2023 del International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel(5) recomienda que “se adopte una estrategia validada de estratificación del riesgo y se incorpore al manejo clínico habitual” (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad*). En la versión de 2017(6) de esta guía ya se habían identificado numerosas escalas validadas en población pediátrica y en la nueva búsqueda realizada no se habían encontrado ensayos clínicos aleatorizados posteriores que evaluaran sistemas de clasificación.
Por último comentar que no se han identificado sistemas de estratificación validados en niños más recientes que los ya mencionados.
*Basado en sistema GRADE.
