Preevid

Las recomendaciones en cuanto al uso de antiagregantes para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes varían en función del documento consultado y, en general, dependen del riesgo cardiovascular y de sangrado del paciente; algunas entidades recomiendan no usarlos. La evidencia disponible parece indicar que la aspirina podría disminuir el resultado compuesto de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad cardiovascular, ictus no fatal e infarto de miocardio no fatal) pero aumenta el riesgo de sangrado y no disminuiría la mortalidad global. El beneficio podría ser mayor en los diabéticos con un riesgo cardiovascular alto  o muy alto.

No se ha identificado, entre la documentación consultada una mención específica a los pacientes con diabetes insulinodependiente bien controlada.

Según una pregunta publicada en Preevid, en 2015⁽¹⁾, existía discrepancia entre las recomendaciones de diversas guías de práctica clínica en cuanto al uso de aspirina en pacientes diabéticos para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV de aquí en adelante). La evidencia disponible en 2012 era controvertida, y en dos ensayos clínicos posteriores, realizados en población japonesa, no se demostró un efecto protector de la aspirina en pacientes con diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular. 

El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre el uso de aspirina en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular⁽²⁾ recoge las recomendaciones relativas al paciente diabético del consenso de 2010 de “American Diabetes Association” (ADA) / ”American Heart Association” (AHA)/”American College of Cardiology Foundation” (ACCF) y las de la ADA de 2020, pero en nuestra búsqueda se han identificado otras más actualizadas. 

Además recoge otras recomendaciones, no específicas del paciente diabético. Destacamos las siguientes por ser las más recientes:

• “U.S. Preventive Services Task Force” (USPSTF) (2022).
  • Considerar el uso de dosis bajas de aspirina  en adultos de 40-59 años si su riesgo cardiovascular  a los 10 años es  ≥ 10% y no tienen un riesgo aumentado de sangrado (grado C de USPSTF*). Aunque se desconoce la dosis óptima, en EE.UU la dosis habitualmente prescrita es 81 mg/día.
  • No iniciar dosis bajas de aspirina para prevención primaria en mayores de 60 años (grado D de USPSTF*).
  • Los beneficios de la aspirina para la prevención primaria disminuyen con el aumento de la edad, por lo que alrededor de los 75 años debería considerarse su retirada.
• “American College of Cardiology/American Heart Association” (ACC/AHA) (2019).
  • No dar dosis bajas de aspirina para prevención primaria de ECV en adultos, de cualquier edad, con riesgo aumentado de sangrado (clase III, nivel C-LD de ACC/AHA*).
  • Considerar dosis bajas  de aspirina (75-100 mg/día) en adultos de 40-70 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular^# sin alto riesgo de sangrado (clase IIb, nivel A de ACC/AHA)*
  • No dar, de forma rutinaria, dosis bajas de aspirina para prevención primaria de ECV a mayores de 70 años (clase III, nivel B-R de ACC/AHA*).
• “American Geriatrics Society” (AGS) (2019), criterios de Beers: 
  • Ser cautos en la prescripción de aspirina para prevención primaria de eventos cardiacos en pacientes ≥ 70 años debido a una falta de evidencia de beneficio frente a riesgo en este grupo de edad (recomendación fuerte, evidencia  de calidad moderada de AGS*).
  • Evitar el uso crónico de aspirina  > 325 mg/día en pacientes ≥ 65 años, a no ser que no se disponga de alternativas efectivas y el paciente pueda tomar un gastroprotector (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada de AGS*).

En cuanto a la evidencia disponible sobre pacientes específicamente diabéticos menciona:

• Aunque en diabéticos sin enfermedad cardiovascular la aspirina podría reducir ligeramente el riesgo de eventos cardiovasculares (resultado compuesto que incluye muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal), podría aumentar el riesgo de sangrado grave (nivel 2 de Dynamed*). Basado en el análisis de subgrupo de un metaanálisis (MA) de 13 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con limitaciones metodológicas, estadísticas o de procedimiento. Siete de los ECA evaluaron el uso de aspirina en pacientes diabéticos (n = 30.488).
• En pacientes diabéticos la aspirina podría no disminuir el riesgo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio, pero sí el de ictus (nivel 2 de Dynamed*). Basado en otro MA, de 10 ECA (n = 16. 690) con adultos diabéticos; comparando aspirina frente a placebo o no aspirina en prevención primaria.
• En adultos diabéticos sin ECV la aspirina podría ayudar en la prevención de eventos vasculares graves, pero también podría aumentar el riesgo de sangrado grave (nivel 2 de Dynamed*). Basado en el ECA ASCEND, realizado con 26.462 pacientes diabéticos. Este estudio tuvo una baja adherencia y hubo un cambio del resultado primario después de haberse iniciado el estudio. Comparando aspirina frente a placebo encontró:
  • Eventos vasculares graves (infarto de miocardio no fatal, ictus, muerte):  8,5% vs. 9,6%, p = 0.01, NNT 91.
  • Sangrados mayores: 4,1% vs. 3,2% (p = 0,003, NNH 111).
  • Sangrado gastrointestinal grave: 1,8% vs. 1,3% (p < 0,05, NNH 200).

Los autores del SE de Uptodate sobre el manejo general de los adultos diabéticos (excepto embarazadas)⁽³⁾ afirman que ellos habitualmente no usan aspirina para prevención primaria en adultos diabéticos con un riesgo cardiovascular a los 10 años menor del 10%. Pero sí sugieren el uso de 75-162 mg/día cuando este riesgo es mayor, aunque explican que la evidencia que apoya este enfoque es débil y es necesario también valorar el riesgo de sangrado digestivo.

Este sumario recoge las recomendaciones de la “American Diabetes Association” (ADA) de 2022:

• Debería considerarse aspirina 75-162 mg/día para prevención primaria en los pacientes diabéticos con un riesgo cardiovascular aumentado (mayor del 10% a los 10 años), tras una discusión de los beneficios frente al riesgo de sangrado (fundamentalmente digestivo). Entre los pacientes con riesgo cardiovascular aumentado se incluiría a la mayoría de pacientes mayores de 50 años con al menos uno  de los siguientes factores adicionales de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión, obesidad, albuminuria, dislipemia, antecedentes familiares de infarto de miocardio. La ADA reconoce que la evidencia que apoya esta recomendación es débil.
• No se recomienda la aspirina para la prevención de ECV en diabéticos de bajo riesgo (menor del 5% a los 10 años), como pueden ser los menores de 50 años sin otros factores de riesgo mayores. En esta población el posible riesgo de un posible sangrado es mayor que el posible beneficio.
• En adultos diabéticos menores de 50 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular (riesgo 5-10% a los 10 años), se requiere el juicio clínico y una toma de decisiones compartida

El sumario revisa también el estudio ASCEND y el segundo de los MA mencionados en Dynamed⁽²⁾.

Recomendaciones diferentes a las previas encontramos en otras guías de práctica clínica de reciente publicación:

• “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE). No ofrecer antiplaquetarios (aspirina o clopidogrel) en adultos con diabetes tipo 2 sin ECV⁽⁴⁾. En adultos con diabetes tipo 1 recomienda que no se ofrezca aspirina para prevención primaria de la ECV⁽⁵⁾.
• “European Society of Cardiology” (ESC)⁽⁶⁾. Debido al riesgo aumentado de sangrado grave, recomienda no usar antiplaquetarios en individuos con riesgo cardiovascular bajo o moderado (IIIA*). En menores de 70 años aparentemente sanos con riesgo cardiovascular alto muy alto se necesitan más estudios y la decisión debe ser individualizada, teniendo en cuenta el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado . Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con alto riesgo de sangrado que tomen antiplaquetarios (IA*).
• “Canadian Stroke Best Practice”⁽⁷⁾. No se recomienda el uso de aspirina en prevención primaria de un primer evento vascular (nivel de evidencia A*). El beneficio de la aspirina en sujetos con arteriosclerosis asintomática es incierto (nivel de evidencia B*).

El proceso asistencial integrado⁽⁸⁾ sobre diabetes mellitus del Servicio Andaluz de Salud sugiere “antiagregación en prevención primaria a hombres de más de 50 años o mujeres de más de 60 años con un RV estimado muy alto, si no hay contraindicación ni riesgo elevado de sangrado; de elección es el ácido acetil salicílico (AAS) a dosis bajas (75-150 mg/día), en toma única. En caso de alergia o intolerancia al AAS, usar el clopidogrel (75 mg/día)”.

Se han identificado multitud de MA publicados en los últimos años que revisan el papel de la aspirina en la prevención primaria de la ECV del paciente diabético. Hemos revisado los más recientes.

El objetivo de uno de estos MA⁽⁹⁾ fue analizar los riesgos y beneficios del uso de dosis bajas de aspirina en diabéticos tipo 2 sin ECV según su riesgo basal. Se realizó una búsqueda de  ensayos clínicos publicados desde enero de 1980 hasta septiembre de 2021. Se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (34.069 pacientes) que evaluaron el uso de 75-100 mg/día de aspirina frente a placebo o los cuidados habituales en diabéticos tipo 2. El uso de aspirina se asoció con una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (generalmente se trataba de un resultado compuesto que incluía muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal) en el grupo de moderado/alto riesgo (odds ratio [OR]: 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,80-0,97; heterogeneidad I² = 0%) pero no en el grupo  de bajo riesgo (OR: 0,89; IC 95% 0,77-1,01; I² = 0%). La aspirina se asoció con un mayor riesgo de sangrado en el grupo  de bajo riesgo (OR: 1,53; IC 95% 1,07-2,20; I² = 66%) y una tendencia no significativa al sangrado en el de riesgo moderado/alto (OR: 1,31; IC 95% 0,74-2,33; I²= 66%. No hubo reducción de la mortalidad cardiovascular (OR: 0,97; IC 95% CI 0,81-1,17; I 2 = 6%) en ninguno de los grupos. Los autores concluyen que las dosis bajas de aspirina en los diabéticos tipo 2 reducen los eventos cardiovasculares mayores pero aumentan el riesgo de sangrado.

Otro de los MA, que exploró el papel de las dosis bajas de aspirina en prevención primaria⁽¹⁰⁾, realizó una búsqueda de ECA publicados hasta agosto de 2021. De los 10 ECA incluidos en el estudio, 2 fueron realizados exclusivamente en pacientes diabéticos (30.408 participantes). En el subgrupo de pacientes diabéticos se observó una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (resultado compuesto que incluye muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal;  RR 0,88, IC 95%  0,81-0,95). La reducción fue mayor en los diabéticos de alto riesgo.

El último MA⁽¹¹⁾ incluyó 8 ECA con 32.024 pacientes diabéticos. Se realizó una búsqueda de ECA publicados hasta diciembre de 2020. El objetivo fue evaluar la efectividad de la aspirina frente a placebo o no tratamiento en la prevención de ECV y mortalidad por todas las causas y la aparición de eventos adversos cardiovasculares en enfermos con diabetes.

• La aspirina no redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (OR 0,95, IC 95 % 0,88-1,03, P=0,24, I² = 0%).
• No redujo el riesgo  de mortalidad cardiovascular (OR 0,94, IC 95 % 0,76-1,16, P=0,55, I² = 42%).
• Sí disminuyó el riesgo del resultado combinado de eventos cardiovasculares mayores (OR 0,89, 0,82-0,96, P=0,003, I² = 0%).
• Aumentó el riesgo de sangrados  (OR 1,42, 0,87-2,34, P=0,16, I² = 74%).

*Consultar grados de recomendación y niveles de evidencia en los docuemntos referenciados.