La edición inglesa de Evidencia Clínica ha revisado, en Octubre del 2003 1 , la Prevención de enfermedades cardiovasculares en Diabetes. La administración de aspirina como prevención primaria la presenta con un equilibrio entre beneficios y daños:
- "Se encontró una revisión sistemática (fecha de búsqueda 1997) y un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) adicional. La revisión sistemática encontró que, comparada con los controles, el tratamiento antiplaquetario con aspirina no redujo de forma significativa el riesgo combinado de infarto de miocardio no fatal, muerte por causa cardiovascular o muerte por una causa desconocida en personas con diabetes y diagnóstico de enfermedad cardiovascular. La revisión incluye a 9 ECAS, con 4961 pacientes con diabetes y diagnóstico de enfermedad cardiovascular. Un evento cardiovascular se dió en 403/2568 [15,7%] en el grupo de intervención con tratamiento antiplaquetario vs. 426/2558[16,7%] en los controles (RR 0,94 IC al 95% 0,83 a 1,07). Esta reducción de riesgo, no significativa, contrasta con el 25% de reducción de riesgo y efecto estadísticamente significativo que se observa en el metaanálisis completo , contando con la población diabética y no diabética. El ECA más amplio incluido en la revisión sistemática encontró que administrando 650 mg al día de aspirina durante cinco años redujo de forma significativa la incidencia de infarto agudo de miocardio fatal ó no, pero no el ictus cerebral comparado con el placebo (3711 personas entre 18 á 80 años con diabetes;IAM fatal o no : 241/1856 [13%] con aspirina y 283 / 1855 [15%] con placebo ;RR 0,851, IC al 95% 0,726 a 0,998; NNT 44 , IC al 95% de 22 a 3490). En el ECA adicional la aspirina redujo de forma significativa el riesgo de infarto de miocardio a los 5 años comparado con el placebo (533 médicos varones con diabetes sin enfermedad cardiovascular previa: 11/275 [4%] con aspirina vs. 26/568 [10,1%] con placebo;RR 0,39 IC al 95% 0,20 a 0,79; NNT 16, IC al 95% de 12 a 47)."
- Daños "En la revisión sistemática, las dosis de ácido acetilsalicílico oscilaron entre 75 mg y 1.500 mg diarios. Las dosis mayores de 325 mg/día aumentaron el riesgo de efectos adversos hemorrágicos sin mejorar más la eficacia preventiva. No se encontró ninguna diferencia en cuanto a eficacia o efectos adversos para las dosis dentro del rango de 75 mg a 325 mg.El tratamiento antiplaquetario fue asociado a un 50% de incremento del riesgo relativo de hemorragia extracraneal y del 22% de hemorragia cerebral.La revisión no ofrece estos datos de forma separada para los diabéticos."
- "Comentario: No se encontró evidencia suficiente para definir con precisión qué personas con diabetes deberían ser tratados con ácido acetilsalicílico. El riesgo de enfermedad cardiovascular es muy bajo antes de los 30 años; muchos adultos blancos con diabetes con más de 30 años tienen riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Las contraindicaciones ampliamente aceptadas para el tratamiento con ácido acetilsalicílico son: alergia al ácido acetilsalicílico, tendencia al sangrado, tratamiento anticoagulante, sangrado gastrointestinal reciente y enfermedad hepática clínicamente activa."
- "No se localizaron Ensayos Clínicos de Clopidogrel , ni de inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa vs placebo ú otro tratamiento antiagregante en prevención primaria con pacientes diabéticos.”
Entre las Guías de Práctica Clínica localizadas, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2 recomienda que
- "Se utilice terapia con aspirina como una estrategia de prevención primaria en hombre y mujeres con diabetes tipo 2 y un riesgo aumentado cardiovascular; incluyendo aquellos mayores de 40 años y que tienen factores de riesgo adicionales (Historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria )".
- El uso de aspirina en pacientes diabéticos no ha sido suficientemente estudiado en menores de 30 años.
- Se utilice aspirina con protección entérica en dosis de 81 a 325 mg al día.
- Las personas con alergia a aspirina, tendencia al sangrado, terapia de anticoagulación, sangrado reciente gastrointestinal, o enfermedad hepática activa clínicamente, no son candidatos a tratamiento con aspirina.
- La aspirina no debe ser recomendada para los pacientes menores de 21 años por el riesgo de síndrome de Reye asociado a la utilización de aspirina.
Una guía de Reino Unido (Prodigy) actualizada en Noviembre del 20043 señala que : "el riesgo/beneficio para prescribir aspirina es más favorable en personas con un riesgo elevado de enfermedad coronaria. Recomienda realizar un cálculo individual de riesgo cardiovascular y que el tratamiento con aspirina debe ser ofrecido a los pacientes con un riesgo de enfermedad coronaria igual o superior a un 15% en los próximos 10 años, lo que incluye a la mayoría de los pacientes diabéticos con hipertensión."
En la guía sobre terapia antiplaquetaria en pacientes diabéticos de Nueva Zelanda 4 la recomendación es "administrar dosis bajas de aspirina (75-150 mg/día) a todos los diabéticos con un riesgo cardiovascular superior a un 15% en 5 años, si no tienen contraindicaciones".
