Según la documentación consultada, a pesar de la baja calidad de la evidencia disponible, parece existir un amplio consenso a favor del uso de las técnicas de distracción para disminuir el dolor durante la realización de procedimientos dolorosos en niños. Aunque la evidencia procedente de estudios realizados en urgencias tampoco es robusta, también podrían utilizarse en este contexto.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate(1), las técnicas de distracción son muy variadas e incluyen estímulos derivados de estrategias tan diferentes como la succión no nutritiva (usada en lactantes), el uso de pompas de jabón, matasuegras, la audición de libros, contar, uso de juguetes interactivos, auriculares para escuchar música, videojuegos y juegos de realidad virtual. Sobre su utilización en urgencias menciona 2 estudios:
- En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 240 niños que precisaron reparación de una laceración, las técnicas de distracción se asociaron con una disminución de la ansiedad en los niños mayores y una disminución del dolor y el distrés (percibidos por los padres) en los niños pequeños.
- Una serie de casos describe cómo el uso de aplicaciones de tableta adaptadas a la edad fue efectiva para poder realizar procedimientos cortos.
El SE de Dynamed(2) recoge las recomendaciones de varias entidades científicas sobre las técnicas de distracción para el alivio del dolor derivado de procedimientos. Destacamos por su interés para la actual pregunta las siguientes:
- “American Academy of Pediatrics” (AAP):
- En los lactantes, deberían usarse estrategias no farmacológicas (pliegue facilitado [“facilitated tucking”], succión no nutritiva, estimulación sensorial, lactancia) por haberse mostrado útiles para disminuir puntuaciones de dolor durante procedimientos moderadamente dolorosos de corta duración.
- Las técnicas de distracción como las pompas de jabón, molinillos de viento, varitas luminosas, música o vídeos, podrían utilizarse en niños atendidos en urgencias para el alivio del dolor y la ansiedad .
- “Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland” (APA):
- En los neonatos, para la toma de muestras sanguíneas de talón pueden usarse la estimulación táctil, la succión no nutritiva, la lactancia, el método canguro y el masaje en el talón (APA Grado A*). Para las inyecciones intramusculares deberían considerarse envolver al niño, el uso de chupetes y la lactancia materna y la sacarosa oral (APA Grado A*).
- En niños más mayores, para la canalización de venas y extracción de muestras de sangre se sugiere el uso de estrategias psicológicas como la distracción o la hipnosis para reducir el dolor y la ansiedad (APA Grado A*).
- Para la cateterización vesical podrían usarse intervenciones psicológicas y conductuales (APA grado B*).
La guía de práctica clínica (GPC) sobre accesos vasculares de las enfermeras de Ontario(3) (RNAO) explica que los profesionales sanitarios pueden usar diferentes intervenciones de distracción y que los niños mayores de 12 meses son los que más capacidad tienen de beneficiarse de ellas. Añade que la distracción interactiva o dirigida puede ser más beneficiosa que la no dirigida. En cuanto a los efectos adversos, advierte de la posibilidad de náuseas con el uso de realidad virtual. Puntualiza además, que en una situación de urgencia puede ocurrir que no puedan ofrecerse estas técnicas.
En uno de sus anexos aporta una relación de las distintas estrategias que pueden usarse para el manejo del dolor en bebés y niños. Según la edad, las técnicas de distracción comprenden:
- 0-12 meses: juguetes, chupetes, burbujas, arrullar, hablar al bebé.
- 1-5 años: música, juguetes, burbujas, cantar o hablar al niño, leer un cuento.
- 6-12 años: ejercicios de respiración profunda, música, juguetes, libros, videojuegos, dispositivos de realidad virtual, teléfono móvil o tableta, conversación, dibujo.
- 13-18 años: ejercicios de respiración profunda, música, videojuegos, dispositivos de realidad virtual, teléfono móvil o tableta, conversación, dibujo.
Esta guía recomienda que los profesionales sanitarios ofrezcan estrategias farmacológicas y no farmacológicas para el manejo del dolor durante la inserción de un dispositivo de acceso vascular a bebés y niños, que estén adaptados a su edad y etapa de desarrollo (recomendación fuerte, certeza de la evidencia baja*). Aclara el documento, que a pesar de estar basada en evidencia de baja calidad, debido al balance riesgo/beneficios y teniendo en cuenta los valores y preferencias el panel consensuó que se trataba de una recomendación fuerte.
La GPC del “Royal College of Emergency Medicine” sobre sedación para procedimientos(4) comenta que en niños el uso de múltiples estrategias, entre las que se incluye la distracción, podría evitar el uso de una sedación para la realización de determinados procedimientos realizados en urgencias (suturas, reducciones de fracturas y dislocaciones, extracciones de cuerpos extraños, técnicas de imagen). Además, para llevar a cabo la sedación, esta guía recomienda fuertemente que se usen técnicas de distracción adecuadas a cada edad.
Según la GPC de la “European Society for Emergency Medicine” sobre el manejo del dolor agudo en situaciones de urgencias(5), aunque se carece de evidencia robusta específica en el contexto de los servicios de urgencias, varias intervenciones psicológicas, incluidas las técnicas de distracción, podrían ser apropiadas para el manejo del dolor en estos servicios.
Una revisión sistemática (RS) Cochrane de 2018 sobre el uso de intervenciones psicológicas para el manejo del dolor y la ansiedad derivados de la realización de procedimientos realizados con agujas(6) buscó ECA publicados hasta septiembre de 2017 con pacientes de 2-19 años y seleccionó 59 ECA con un total de 5.550 participantes. Aunque la evidencia fue de baja calidad, los autores concluyen que los posibles beneficios del alivio del dolor o la ansiedad, apoyan el uso a favor en la práctica clínica de las diferentes intervenciones psicológicas estudiadas.
La distracción se utilizó en 32 de los ECA seleccionados, 6 de ellos se realizaron en servicios de urgencias. El metaanálisis encontró (evidencia de muy baja a baja calidad):
- La distracción fue eficaz para:
- El dolor percibido por el paciente (30 ECA, 2.802 participantes; diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,56; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐0,78 a ‐0,33).
- La ansiedad percibida por el paciente (4 ECA, 426 participantes; DME ‐0,82; IC del 95%: de ‐1,45 a ‐0.18).
- El dolor comunicado por el observador (11 ECA, 1.512 participantes; DME ‐0,62; IC del 95%: de ‐1,00 a ‐0,23).
- La ansiedad comunicada por el observador (5 ECA, 1.067 participantes; DME ‐0,72; IC del 95%: de ‐1,41 a ‐0,03).
- El malestar conductual (7 ECA, 500 participantes; DME ‐0,44; IC del 95%: de ‐0,84 a ‐0,04).
- La distracción no fue eficaz para el dolor conductual (4 ECA, 309 participantes; DME ‐0,33; IC del 95%: de ‐0,69 a 0,03).
Otra RS Cochrane más reciente (2020) que evalúa el uso de la distracción mediante realidad virtual para el manejo del dolor agudo en niños(7) no llega a encontrar resultados concluyentes en cuanto a la efectividad de esta técnica y considera que son necesarios más estudios, con un mejor diseño y mayor tamaño muestral. La evidencia era de baja o muy baja calidad, con estudios de pequeño tamaño muestral y alto riesgo de sesgos. No se realizó metaanálisis de los datos debido a la gran heterogeneidad de los estudios. La revisión incluyó 17 ECA publicados hasta octubre de 2019, con un total de 1.008 pacientes de 4-18 años. Los procedimientos a los que se sometieron fueron punción venosa, colocación de accesos vasculares, manipulación de vendajes en heridas crónicas y quemaduras y sesiones de fisioterapia tras quemaduras. Tres de los estudios incluyeron pacientes atendidos en servicios de urgencias.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendaión en los documentos.
