En base a la información revisada, el tratamiento combinado indicado en hombres con alopecia androgenética (AA) que no responde a la monoterapia sería la asociación de finasterida oral y minoxidil tópico (al 2% o mejor al 5%). El uso de minoxidil oral (5 mg/día), en monoterapia, parece mostrar resultados beneficiosos, aunque se ha de tener en cuenta sus potenciales efectos adversos entre los que se incluyen hipotensión postural, hipertricosis, edema o anomalías en el electrocardiograma (ECG).
La búsqueda en las bases de datos de estudios MEDLINE, Embase y CENTRAL no identifica ensayos clínicos que comparen el tratamiento con finasterida oral frente a la asociación de finasterida oral y minoxidil oral.
La guía de práctica clínica (GPC) del “European Dermatology Forum” (EDF)(1), actualizada en 2017, entre las recomendaciones terapéuticas propuestas en hombres plantea que:
- Se recomienda la solución tópica de minoxidil al 2 al 5% o la espuma al 5%, dos veces al día, para mejorar o prevenir la progresión de la AA en pacientes varones mayores de 18 años con AA de leve a moderada (tipos IIv-V en la clasificación de Hamilton-Norwood).
- Se sugiere utilizar solución al 5% o espuma al 5% para mayor eficacia.
- No es posible hacer una recomendación para la espuma de minoxidil al 5% en lugar de la solución al 5 % en este momento.
- La respuesta al tratamiento con minoxidil debería evaluarse a los 6 meses. Si tiene éxito, el tratamiento debería continuarse para mantener la eficacia.
- Se recomienda 1 mg de finasterida oral al día para mejorar o prevenir la progresión de la AA en pacientes varones mayores de 18 años con AA de leve a moderada (IIv-V de Hamilton-Norwood ).
- La respuesta al tratamiento con finasterida debería evaluarse a los 6 meses, aunque en algunos hombres puede no ser evidente antes de los 12 meses. Si tiene éxito, el tratamiento debería continuarse para mantener la eficacia.
- No es posible hacer una recomendación a favor o en contra del tratamiento con finasterida tópica en este momento.
- Para una mayor eficacia se puede considerar la combinación de finasteride oral 1 mg, una vez al día, y minoxidil tópico 2% a 5% solución, 2 veces al día.
Sobre el tratamiento con minoxidil oral en la guía se hace referencia al ensayo clínico de Lueangarun et al (publicado como resumen en el acta de un Congreso)(2) que evaluó la eficacia y seguridad del uso de minoxidil oral 5 mg una vez al día en 30 hombres con AA (tipo IIIv- V de Norwood-Hamilton) durante 24 semanas. La guía comenta que en dicho estudio el minoxidil oral aumentó significativamente el recuento total de cabello en el vértice desde el inicio a 26,0 cabellos/cm2 (14,25%) y 35,1 cabellos/cm2 (19,23%) (P = 0,007) en las semanas 12 y 24, respectivamente, pero que esta mejoría es solo ligeramente superior en comparación con la administración tópica. Señala además que los efectos secundarios incluyeron hipertricosis, edemas y alteración del ECG (con frecuencias del 93%, 10% y 10%, respectivamente).
En otra GPC de publicación posterior (aunque basada en la anterior)(3) no se hace mención al minoxidil oral y, al igual que en la guía previa, se indica que finasterida 1 mg y minoxidil tópico al 5% es la mejor terapia combinada en la AA masculina, resultando esta en una mejoría considerablemente mejor que la monoterapia.
Sin embargo, para los autores del sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la AA en hombres(4), aunque hay estudios que encuentran evidencia que sugiere que la terapia combinada con finasteride y minoxidil tópico puede ser superior a la monoterapia con cualquiera de los agentes, se necesitan más estudios para determinar si la terapia combinada debe recomendarse de forma rutinaria.
En relación a este aspecto, una revisión sistemática de 2020(5), que evalúa la efectividad de diferentes terapias combinadas (entre ellas la combinación de finasterida oral y minoxidil tópico) frente a la monoterapia con minoxidil tópico, encuentra una mayor eficacia cuando el minoxidil tópico se combina con finasterida en términos de evaluación fotográfica global (8 estudios con 809 pacientes; diferencia de medias estandarizada [DME] 0,80 [0,66 - 0,95]), pero los tres ensayos (99 pacientes) que informaron la eficacia clínica en términos de aumento del recuento de cabello, no mostraron un aumento significativo con el uso del tratamiento combinado ([ME 0,75 [-0,40 - 1,89]).
Respecto al tratamiento con minoxidil oral en hombres con AA, además de lo que comenta la guía(1), destacamos que:
- El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(6) incluye el minoxidil oral dentro de los tratamientos emergentes. Explica que este tratamiento no se ha estudiado de forma exhaustiva para la AA en los hombres y, haciendo referencia al mismo estudio(2) mencionado en la GPC del EDF, comenta que ha demostrado que puede ser solo un poco más eficaz que el minoxidil tópico. También menciona que los efectos adversos asociados a su utilización pueden incluir hipotensión postural, hipertricosis, edema o anomalías en el ECG.
- Por su parte, el sumario de evidencia de Dynamed sobre la AA en hombres(7) recoge la información de varios estudios(8-10) que informan que el minoxidil oral en dosis bajas (entre 0,25 mg y 5 mg al día) aumenta el crecimiento del cabello y muestra ser un tratamiento seguro (Nivel de evidencia 3 de DynaMed [ver Niveles de evidencia de DynaMed])
- Un reciente metanálisis en red(11) propone como posible clasificación de la eficacia de diferentes pautas de tratamiento con minoxidil e inhibidores de la 5-alfa-reductasa utilizadas en hombres con AA la siguiente (en orden de eficacia decreciente): 0,5 mg/d de dutasteride oral, 5 mg/d de finasteride oral, 5 mg/d de minoxidil oral, 1 mg/d de finasteride oral, 5% minoxidil tópico, 2% minoxidil tópico y 0,25 mg/día de minoxidil oral. No obstante, los autores matizan que estos resultados deberían confirmarse con futuros ensayos clínicos aleatorios.
