En una pregunta incluida en el Banco de Preevid en octubre de 2020 se abordaba la necesidad de seguimiento ecográfico en una mujer premenopáusica con un cistoadenoma benigno de ovario no sometido a cirugía (ver preguntas relacionadas). Tras la revisión realizada se observaba que, aunque todos los documentos mencionaban la necesidad de seguimiento ecográfico, no había consenso en cuanto a su periodicidad. En la respuesta solo se hace mención al momento de finalización del seguimiento al referir que un sumario de evidencia indicaba que el seguimiento ecográfico podía ser suspendido si la masa anexial no presentaba cambios.
Para dar respuesta a la pregunta ahora planteada se han consultado guías de práctica clínica (GPC)(1-4), sumarios de evidencia(5,6), documentos de consenso(7,8) y un protocolo(9) y se constata que no existen directrices consensuadas sobre la frecuencia y la duración de la monitorización a realizar en una paciente, pre o posmenopáusica, con una masa anexial de bajo riesgo de malignidad en las pruebas de imagen y que, por sus características (ausencia de sintomatología, tamaño,...), no es candidata a cirugía.
Tampoco se han encontrado estudios que comparen diferentes protocolos de vigilancia ecográfica (en cuanto a periodicidad y duración) y aporten resultados en términos de morbilidad o riesgo de malignización.
El momento de finalizar la monitorización de la paciente oscilaría, ante un quiste simple, entre los 6 meses en una mujer premenopáusica y el año en una mujer posmenopaúsica, hasta los 5 años propuestos para cualquier lesión ovárica de apariencia benigna en una reciente GPC(1).
Coinciden los documentos seleccionados en resaltar que la monitorización periódica se realizaría con ecografía transvaginal en mujeres premenopáusicas y con la determinación de niveles de antígeno canceroso CA 125 y ecografía transvaginal en las mujeres posmenopáusicas.
En una GPC canadiense(1) sobre el manejo de las masas ováricas benignas establece que en mujeres asintomáticas, en general, si se determina que una masa tiene un riesgo bajo de malignidad en la ecografía (la masa muestra características benignas clásicas en la ecografía: masas quísticas simples y uniloculares, endometriomas, dermoides, fibromas y quistes hemorrágicos), se recomienda repetir la exploración a las 8 - 12 semanas después de la evaluación inicial (preferiblemente en la fase proliferativa del ciclo menstrual en mujeres premenopáusicas). Luego se realizaría una ecografía de seguimiento anualmente para las masas que permanecen estables y no desarrollan características malignas (recomendación fuerte; evidencia moderada)*. La monitorización ecográfica anual se mantendría durante 5 años.
En una GPC americana de 2016(2) sobre el manejo de una masa anexial se señala que el intervalo ideal y la duración del seguimiento ecográfico de una masa anexial que en la ecografía sugiere una enfermedad benigna aún no se han definido y comenta que algunos expertos recomiendan limitar la observación de masas estables sin componentes sólidos a 1 año y de masas estables con componentes sólidos a 2 años.
En otra GPC, publicada en 2016 por el “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”(3), se aborda el manejo del quiste ovárico en mujeres posmenopaúsicas. Se indica que los quistes ováricos uniloculares, simples, asintomáticos, unilaterales, de menos de 5 cm de diámetro, tienen un bajo riesgo de malignidad y que, en presencia de niveles séricos normales de CA 125, estos quistes pueden tratarse de manera conservadora, con una nueva evaluación de seguimiento (niveles de CA125 sérico y ecografía) en 4 a 6 meses (aunque también se reconoce que la frecuencia ideal de repetición de pruebas de imagen no se ha determinado). En la guía se considera razonable dar de alta a estas mujeres después de 1 año si el quiste permanece sin cambios o disminuye de tamaño y el CA 125 es normal, teniendo en cuenta los deseos y la actitud quirúrgica de la mujer. (Grado de recomendación D)*
Una GPC brasileña de 2020(4) adopta estas recomendaciones del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” y establece que en mujeres posmenopáusicas, los quistes ováricos uniloculares, simples, unilaterales y asintomáticos, de menos de 5 cm de diámetro, en presencia de niveles séricos normales de CA 125, pueden tratarse de manera conservadora, repitiendo la evaluación a los 4 a 6 meses y considerándose el alta al año si el quiste permanece sin cambios o reduce su tamaño y el CA 125 permanece normal.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la paciente con una masa anexial(5) el autor describe que en pacientes, con cualquier estado menopáusico, con lesiones casi con certeza benignas (puntuación en la escala de estratificación del riesgo “Ovarian-Adnexal Reporting and Data System”, O-RADS 2; riesgo de malignidad <1%) repite la ecografía a los seis meses y por último al año, si se comprueba estabilidad o disminución en el tamaño de la masa; sin embargo, apunta que no existen datos de alta calidad que respalden esta práctica y que se han descrito otras frecuencias de vigilancia(10).
En el caso de pacientes, pre o posmenopáusicas, con una masa de bajo riesgo (O-RADS 3; riesgo de malignidad del 1 al <10%) en las pruebas de imagen y sin otras indicaciones de cirugía, el autor del sumario repite una ecografía a los tres meses y luego a los seis meses; en mujeres posmenopáusicas se asociará a la ecografía la determinación de CA 125. Respecto a cuándo finalizar la vigilancia ecográfica en estas mujeres indica sólo que si la masa permanece sin cambios o disminuye de tamaño (y el nivel de CA 125 permanece normal en mujeres posmenopáusicas), el seguimiento continúa hasta que se alcanza el punto de finalización planificado; si durante el seguimiento la masa se resuelve, se suspendería la vigilancia.
Por su parte, en el sumario de evidencia de Dynamed sobre las masas anexiales(6), respecto al seguimiento en mujeres con masas anexiales que, por sus características, se manejan con conducta expectante, plantea ofrecer seguimiento ecográfico en intervalos de 3 ó 6 meses, pudiendo ser suspendido dicho seguimiento si no hay cambios.
Un documento de consenso de 2019 de la “Society of Radiologists in Ultrasound“(7) aborda concretamente el seguimiento de los quistes anexiales simples y recomienda realizar un seguimiento por imágenes para evaluar el crecimiento a los 6 y 12 meses. Destaca que si en cualquier ecografía de seguimiento un quiste simple es más pequeño (y mantiene las características de quiste simple), es poco probable que continuar el seguimiento sea valioso. También apunta que los quistes simples que se mantienen estables en el primer seguimiento probablemente sean quistes no neoplásicos, pero que en estos casos mantener el seguimiento 2 años ayuda a confirmar esta impresión.
Otro documento de consenso(8) hace referencia a una revisión de expertos(11) que sugiere que las anomalías de bajo riesgo pueden someterse a un seguimiento inicial a los 3 meses, y aquellas que permanecen estables o que disminuyen de tamaño se volverían a evaluar cada 12 meses durante 5 años.
En nuestro contexto sanitario se ha identificado un protocolo(9) sobre el manejo de una masa anexial, publicado por el Servicio Andaluz de Salud. En relación al seguimiento también comenta que no hay evidencia para establecer la mejor estrategia de vigilancia en una masa anexial. En el protocolo se propone que ante una masa de bajo riesgo (Índice de Riesgo de Malignidad, IRM,< 25) se realice:
- En la mujer posmenopaúsica: Ecografía transvaginal + CA 125 en 3 meses, después a los 6 meses, una última cita al año y alta si la masa es estable o disminuye de tamaño y CA 125 < 35 U/ml.
- En la mujer premenopáusica: Ecografía transvaginal en 3 meses, después a los 6 meses y alta si la masa es estable o disminuye de tamaño.
*Ver en el texto completo del documento.
